Лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы

Лечение нейропатичної формы синдрома диабетической стопы с остеоартропатией

Основные принципы терапии СДС

Диагностика критической ишемии нижних конечностей у больных СД

Снижение показателей систолического давления в артериях голени <90 мм рт.ст. и/или давления в артерии первого пальца <50 мм рт.ст. и/или уровня насыщенности тканей кислородом <20 мм рт.ст. (при отсутствии признаков медиокальциноза артерий голени).

Лечение нейропатичної формы с предязвенными изменениями и язвой стопы:

Ø Компенсация углеводного обмена (НвА1с <7%)

Ø Разгрузка пораженной конечности (лечебно - разгрузочная обувь, индивидуальная разгрузочная повязка, кресло-качалка)

Ø Удаление участков гиперкератоза и/или первичная обработка язвенного дефекта

Ø Антибиотикотерапия при наличии признаков инфекции и язвенных дефектов 2 ст. и глубже

Ø Использование современных атравматических средств для перевязки, которые отвечают стадии язвенного процесса

Ø Компенсация углеводного обмена (НвА1с <7%)

Ø Разгрузка пораженной конечности (индивидуальная разгрузочная повязка в острой и подострой стадиях)

Ø Антибиотикотерапия при язвенных дефектах с признаками инфекции и ранах 2 ст. и глубже

Ø При наличии язвенных дефектов - использования современных атравматических средств для перевязки, которые отвечают стадии язвенного процесса

1.Консервативная терапия

Ø Компенсация углеводного обмена (НвА1с <7%)

Ø Отказ от курения

Ø Коррекция артериальной гипертонии

Ø Лечение дислипидемии

Ø Устранение явлений ишемии конечности:

-дезагреганти (под контролем коагулограммы и состояния глазного дна)

-сосудорасширяющие препараты

-антикоагулянты (под контролем коагулограммы и состояния глазного дна)

2.Реконструктивная операция на артериях в условиях отделения сосудистой хирургии и/или чрезкожная баллонная ангиопластика

3. При наличии язвенных дефектов - антибактериальная терапия

Профилактика синдрома диабетической стопы

- Поддержка долговременной стойкой компенсации углеводного обмена
(Нва1с<7%)

- Обучение больных правилам ухода за ногами

- Раннее выявление больных, которые входят в группу риска СДС

- Ношение ортопедической обуви

- Посещение кабинета диабетической стопы (частота определяется индивидуально,
в зависимости от совокупности факторов риска и тяжести состояния)

Принципы лечения беременных, больных СД.

При беременностивозможно формирование явного (клинически подтвержденного) или латентного (нарушение толерантности к глюкозе) диабета. У части беременных может определяться «глюкозурия беременных» - состояние, обусловленное фильтрационной функцией почек.

Течение СД при беременности зависит от срока беременности. В первом триместре беременности может отмечаться улучшение состояния больных, что связано с усиленной утилизацией глюкозы плодом. При этом доза инсулина, который вводится, уменьшается на 1/3. С 12-13 недель беременности состояние может ухудшаться, что обусловленно контринсулярным влиянием плацентных гормонов. В такой ситуации необходима коррекция дозы инсулина (ее повышение). С 32 недель опять может отмечаться улучшение состояния больных, так как плод начинает сам производить инсулин; доза инсулина опять уменьшается на 20-30%. В родах имеет место значительное колебание уровня сахара в крови (возможная как гипо-, так и гипергликемия). На протяжении 2-3 дней после родов сахар в крови резко снижается, а к 7-10 дню достигает ранее (до родов) фиксированных цифр.

Беременность ухудшает течение СД, что проявляется прогрессированием поражения сосудистого русла и формированием осложнений: уремии, вторичного пиелонефрита, реже – бактериурии. Беременность может осложняться развитием гипогликемической или кетоацидотической комы.

Кроме того, СД провоцирует развитие гестоза (у 70% больных) и его осложнения – эклампсии. Частота мертворождений при гестозе увеличивается до 18 - 46%, непроизвольное прерывание беременности наблюдается в 15-30% случаев в сроках 20-27 недель; изъяны развития могут наблюдаться в 2-4 раза чаще; послеродовые осложнения встречаются в 5 раз чаще.

Беременность противопоказана при: инсулинорезистентных и лабильных формах СД; развитии микроангиопатий; при сочетании СД с активным туберкулезным процессом или сенсибилизацией резуса; при наличии диабета у обоих родителей, повторных мертвонрождениях, наличии в анамнезе детей с пороками развития.

Нарушения гликемии в разные сроки беременности обусловливают повторные госпитализации таких беременных: после ее установления, в 20-24 недели (ухудшение состояния); в 32 недели для решения вопроса о сроках и способах родоразрешения (чаще проводят в 37 недель). Если же диагностировано СД тип 2, то роды обычно проводят в срок. Диета беременных соответствует 2000-2200 ккал; необходимо уменьшение углеводов до 200-250 г; жиров до 60-70 г и нормальное или немного повышенное введение белков – 1-2 г/кг. При ожирении диета не должна превышать 1600-1900 ккал. Лечение беременных с СД: инсулинотерапия проводится постоянно; дозы препаратов зависят от срока беременности, его компенсации, наличия осложнений. При СД тип 2 введение пероральных препаратов необходимо заменить инсулином, потому что таблетированным антидиабетическим средствам свойственное тератогенное действие. При этом 1 таблетка глибенкламида соответствует 6-8 ед. простого инсулина. В лечении беременных используют инсулины короткого и пролонгированного действия, которые вводят в 2-3 приема. В родах осуществляется введение инсулина только короткого действия.

В день родов больным вводят инсулин короткого действия п/к (¼ суточной дозы) и 5% раствор глюкозы в/в капельно со скоростью 100-150 мл/ч под контролем гликемии. Дальше под контролем гликемии проводится в/в введение инсулина в дозе 2-3 Ед/ч вместе с 100-150 мл/ч 5% раствора глюкозы. В послеродовом периоде (2-4 дня) доза инсулина уменьшается в 2-3 разы; в следующем – дозу необходимо увеличивать.

Одновременно с назначением инсулина при беременности можно рекомендовать настои трав: из листьев черники, стручков фасоли, семян льна, корня лопуха и др.

У женщин, больных на СД, желательно естественное родоразрешение на 38-40-й неделе беременности. Искусственное родоразрешение проводится при сроке не менее 36-37 недель, поскольку у детей, которые родились ранее этого срока, обычно наблюдается тяжелая дыхательная недостаточность в связи с недостаточной зрелостью легочной ткани и недостаточным синтезом сурфактанта.

Лечения больные СД при хирургическом вмешательстве

СД не является противопоказанием для любой операции. Перед плановыми операциями необходима компенсация СД. Если хирургическое вмешательство не препятствует в послеоперационном периоде еде и пероральному приему лекарственных средств, то плановая операция может быть проведена на фоне диеты или пероральных гипогликемических средств, когда компенсация достигается средними дозами сульфаниламида. Если для компенсации нужны высшие допустимые дозы, а гликемия натощак превышает 8.3 ммоль/л, следует перевести больного на инсулин или прибавить инсулин к пероральной терапии. В день операции больные получают обычную дозу препаратов, в/в капельно им вводят 16-20 г глюкозы. В послеоперационном периоде применяются сахароснижающие препараты в обычной дозе и диетическое питание.

У больных на ИЗСД при плановых операциях, которые не сопровождаются изменениями характера питания во время операции и в послеоперационном периоде, операцию можно проводить, соблюдая обычный режим инсулинотерапии.

Первые 4-5 суток послеоперационного периода гликемию проверяют каждые 4-6 ч и если она находится в пределах от 8,3 до 11 ммоль/л, то вводят 6-10 ЕД инсулина. Если гликемия превышает 11 ммоль/л, рекомендуется добавлять на каждых 2,8 ммоль/л еще 10 ЕД инсулина. Парентеральное питание в послеоперационном периоде осуществляется в виде капельного вливания до 2-3 л 5% раствора глюкозы на сутки. При срочном хирургическом вмешательстве и отсутствии кетоацидоза на фоне нормального АД рекомендуется сразу ввести в/м 20 ЕД инсулина, а затем в/в каждый час вводить по 6-8 ЕД в течение 4-5 часа под контролем гликемии. Глюкоза вводится в/в капельно в виде 5-20% раствора в дозах 5-7,5 г/час. Контроль за гликемией проводят каждые 2-3 часа. При снижении гликемии до 11 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 1.5-3 ОД/час.

Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 45; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!