Бронхиальная астма

ТЭЛА

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в лёгких.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Эмболы из венозной системы большого круга кровообращения переносятся током крови в артерии малого круга, вызывая их закупорку, что приюдит к повышению давления в бассейне лёгочной артерии (вплоть до развитая острой правожелудочко-вой недостаточности) и нарушению газообмена (развитие гипоксемии). Активируется фибринолитическая система крови, в результате чего у части пациентов может произойти спонтанный лизис тромба и восстановление кровотока. При отсутствии быстрого лизиса в течение 1 —5 дней формируется инфаркт лёгкого, чаще при окклюзии долевых и сегментарных артерий. Наиболее частые источники ТЭЛА: - тромбы из вен нижних конечностей и глубоких вен малого таза (90%); - тромбы из правых отделов сердца (10%). Предрасполагающие факторы: - иммобилизация ноги в течение последних 12 нед или её паралич; - постельный режим более 3 дней; - перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей; - злокачественные новообразования; - ожирение; - варикозная болезнь; - беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение; - сердечная недостаточность, клапанный порок сердца; мерцательная аритмия; - сепсис; - приём пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких дозах, заместительная гормональная терапия.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени окклюзии лёгочной артерии: - небольшая — менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха); - умеренная — 30—50% (боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта лёгкого, кашель, кровохарканье); - массивная — более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен); - сверхмассивная — более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги,остановка дыхания).

По течению ТЭЛА выделяют: - острую форму — внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением АД, признаками острого лёгочного сердца; - подострую форму — прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфаркта лёгкого, кровохарканье; - рецидивирующую форму — повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта лёгкого.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Наиболее характерными симптомами тромбоэмболии легочной артерии являются "тихая" одышка инспираторного типа с частотою до 24 в минуту и выше, тахикардия более 90 ударов в минуту, бледность с пепельным оттенком кожных покровов. При массивной ТЭЛА имеет место (в 20% случаев) выраженный цианоз лица, шеи и верхней половины туловища. Загрудные боли при эмболии основного ствола легочной артерии носят раздирающий характер (раздражение афферентных окончаний, заложенных в стенке артерии). Резкое уменьшение коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца может вызвать стенокардитические боли. Острое набухание печени при правожелудочковой недостаточности обуславливает сильные боли в правом подреберье, часто сочетающиеся с симптомами раздражения брюшины и парезом кишечника. Развитие острого легочного сердца проявляется набуханием шейных вен, патологической пульсацией в эпигастрии. На аорте выслушивается акцент II тона, под мечевидным отростком - систологический шум, в точке Боткина - ритм галопа. ЦВД значительно повышено. Выраженная артериальная гипотензия, развитие шока указывают на массивную ТЭЛА. Кровохаркарье, отмечаемое у 30% больных, обусловлено развитием инфаркта легкого. Инфаркт легкого развивается на 2-3-е сутки после эмболизации и клинически проявляется болями в грудной клетке при дыхании и кашле, одышкой, тахикардией, крепитацией, влажными хрипами в легких, гипертермией.

На ЭКГ острая перегрузка правого желудочка приводит к появлению зубца S-I и зубца Q-III (так называемый тип S-I - Q-III). В отведении VI, V2 возрастает амплитуда зубца R. Возможно появление зубца S в отведениях V4-V6. Сегмент S-T дискордантно смещается книзу в отведениях I, II, aVL и к верху в отведениях III, aVF, иногда VI и V2. Одновременно появляется выраженный отрицательный зубец Т в отведениях V1-V4, а также в отведениях III и aVF. Перегрузка правого предсердия может привести к появлению высокого зубца Р в отверстиях II и III ("P-pulmonale"). Признаки острой перегрузки правого желудочка чаще наблюдаются при эмболии ствола и главных ветвей легочной артерии, чем при поражении долевых и сегментарных ветвей.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

- При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию. - Коррекция гипоксии — оксигенотерапия. - Купирование болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме показаны наркотические анальгетики, которые также снижают давление в малом круге кровообращения и уменьшают одышку: - морфин 1% — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Нужно помнить, что наркотические анальгетики противопоказаны при острой боли в животе, судорожном синдроме, сердечной недостаточности вследствие хронических заболеваний лёгких. При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики: - кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин). При подозрении на ТЭЛА во всех случаях начинают антикоагулянтную терапию: - гепарин натрия в/в болюсом 5000 ME. Гепарин натрия не растворяет тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспастическое действие тромбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм лёгочных артериол и бронхиол. - Допамин вводят только в/в капельно 100—250 мкг/мин (1,5—3,5 мкг/кг/мин). Приготовление раствора непосредственно перед инфузией: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). Начало терапевтического эффекта при в/в введении в течение 5 мин, продолжительность — 10 мин. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. - Инфузионную терапию не проводят в связи с опасностью нарастания дилатации правого желудочка и снижения сердечного выброса.

При развитии бронхоспазма: - Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин. При неудовлетворенном эффекте через 20 мин ингаляцию повторить - Аминофиллин (эуфиллин*) 2,4% — 5 мл в/в медленно. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и давление в малом круге кровообращения, повышает чувствительность дыхательного центра к стимулирующему влиянию углекислого газа. Частые побочные эффекты: тахикардия, тремор, повышенная возбудимость, тошнота и/или рвота. Известны случаи гипотензии и остановки сердца после быстрого введения. Передозировка сопровождается значительным риском смерти, обусловленной главным образом развитием аритмий сердца или судорог. Допустимо введение аминофиллина (эуфиллина*) только при стабильном САД>100 мм рт.ст., исключении инфаркта миокарда, отсутствии эпилепсии, тяжёлой артериальной гипертензии и пароксизмальной тахикардии. Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. Причина вызова СМП — острый приступ удушья, обусловленный полностью или частично обратимой бронхообструкцией. Астматический статус — тяжёлое и опасное для жизни состояние — затянувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастматическими ЛС в течение нескольких часов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА - шумное, свистящее дыхание; - одышка с удлинённым выдохом; - беспокойство, чувство страха; - сердцебиение; - потливость; - резкое снижение ПСВ; - приступу удушья может предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чиханье, заложенность носа или ринорея; - приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья. «Симптомы тревоги»: - быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧДЦ >50 в минуту); - невозможность говорить из-за одышки (больной произносит отдельные фразы или слова); - положение ортопноэ; - участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков; - тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту); - ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.

Лечение Тактику лечения определяет выраженность обострения бронхиальной астмы, поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать степеньтяжести обострения.- По возможности исключают контакт с причинно-значимыми аллергенами и триггерами.- Предпочтительнее использовать ингаляционную терапию через небулайзер и инфузионные формы ЛС.Сальбутамол — ингаляции 2,5—5,0 мг через небулайзер в течение 10— 15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение

30—90 мин, длительность 3—6 ч. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 мин или до общей дозы 10—15 мг/ч. - Глюкокортикоиды — их применение зависит от тяжести приступа бронхиальной астмы. Эуфиллин 2.4% - 10.0 в/в медленно на физиологическом растворе 10.0 При среднетяжёлом течении приступа показано применение следующих препаратов. Преднизолон в/в 60-90 мг, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10—20 мл, вводить струйно, медленно. - При астматическом статусе показана кислородотерапия (осторожно при цианозе) со скоростью 2-4 л/мин. - Контроль ЧДД, ЧСС, АД, а при тяжёлом приступе и астматическом статусе ЭКГ из-за возможных осложнений со стороны сердца. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 67; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!