Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита

Современным направлением в лечении вирусных поражений печени является использование лекарственных средств прямого этиотропного действия, а также применение препаратов - «сопровождения» (патогенетическая терапия). Первое представляет собой этиотропное лечение, направленное на элиминацию возбудителя и санацию организма. Второе направление соответствует патогенетической терапии, имеющей адекватную фармакологическую коррекцию универсальных, мультифакторных и разновременных звеньев патогенеза. Универсализм звеньев патогенеза различных поражений печени позволяет при полиэтиологичности данной патологии, использовать близкую патогенетическую терапию, основу которой составляют лекарственные средства с направленным действием на печеночные клетки.

Согласно приказу Минздравсоцразвития №571 от 21 июля 2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом» для лечения вирусных гепатитов определены следующие группы противовирусных лекарственных средств.

Противовирусные средства - интерфероны: интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b, интерферон человеческий рекомбинантный альфа2а, интерферон гамма человеческий рекомбинантный (ингарон). Индукторы интерферонов - меглумина акридонацетат (циклоферон). Химиотерапевтические препараты - ламивудин, рибавирин.

Нами проведена оценка комбинированной противовирусной терапии у 29 пациентов с ХВГС различной степени активности. Среди них было 15 женщин (51,7%) и 14 мужчин (48,3%). Средний возраст больных ХВГС был 36,4±11,2 лет. Средний срок от момента диагностики до назначения лечения составлял 5,9±5,1 лет.

Основными показаниями для назначения лечения были наличие ВГС в крови и повышение трансаминаз (Согласительная конференция по лечению гепатита C Париж, 2002). Исключались больные с циррозом печени, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Среди больных было два человека с ВИЧ-инфекцией. Противовирусная терапия проводилась по двум основным схемам: у 25 человек был назначен интерферон-альфа (интерально) 3 млн. МЕ 3 раза в неделю + рибавирин 10 мг/кг в сутки ежедневно и 14 человек назначался пегинтерферон-альфа + рибавирин 10 мг/кг в сутки ежедневно. Через один месяц, а затем через три месяца определялась PCR HCV. Дополнительно происходила оценка функции щитовидной железы один раз в три месяца с помощью определения гормонов и органоспецифических антител. В большинстве случаев проводимую терапию пациенты переносили удовлетворительно, возникающие нежелательные явления поддавались симптоматической терапии. Но у 2 человек лечение было прервано досрочно в связи с тяжёлыми побочными эффектами (у 1 больной развился аутоиммунный тиреоидит с нарушением функции щитовидной железы, появлением антимикросомальных антител и у 1 пациентки развился острый интерстициальный нефрит, тяжёлая прогрессирующая анемия). Из 2 ВИЧ-инфицированных пациентов один прекратил лечение самостоятельно.

Среди больных ХВГС, которым проводилось лечение, чаще всего регистрировали астенический синдром у 10 человек (34,5%), реже встречались боли в правой подрёберной области у 8 человек (27,6%). Анорексия и тошнота были у 1 пациента (3,4%). При объективном обследовании гепатомегалия обнаружена у 15 человек (51,7%), спленомегалия была у 7 человек (24,1%). Желтуха у 1 больного (3,4%). Внепечёночные знаки на коже у больных не найдены. У этих пациентов отсутствовали выраженная печёночноклеточная недостаточность и проявления тяжёлой портальной гипертензии.

Основные показатели гемограммы были в пределах нормы у обследованных пациентов. По результатам биохимического исследования можно отметить, что средний уровень АлАт был в 3-4 раза повышен, регистрировались изменения показателей холестаза, а именно, повышение уровня ГГТП в 3-4 раза, гипербилирубинемия. Протеинограмма у больных была неизменённая. Нагрузка железом невысокая. Показатели функции почек и глюкоза крови были в норме.

Таблица 3.

Побочные эффекты противовирусной терапии

У больных ХВГС, которым проводилась противовирусная терапия, регистрировалась различная сопутствующая патология. Чаще всего встречались заболевания желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Среди патологии ЖКТ были хронический гастрит у 3 человек (10,3%) и язвенная болезнь ДПК вне обострения у 1 больного (3,4%), хронический холецистит у 3 человек (10,3%) и панкреатит у 3 человек (10,3%). Отмечена артериальная гипертензия у 6 человек (20,7%), а ишемическая болезнь сердца встречалась у 3 человек (10,3%). При этом больные с неконтролируемой гипертензией, тяжёлым нарушением функции сердца не включались в лечение. У 3 больных был остеохондроз позвоночника (10,3%), у 1 больной подагра (3,4%). Псориаз кожи у 1 пациентки (3,4%). У 4 больных был хронический калькулёзный пиелонефрит (13,8%). Регистрировалась эндокринологическая патология: у 3 больных аутоиммунный тиреоидит (эутиреоз) (10,3%) и компенсированный сахарный диабет 1 и 2 типа у 2 пациентов (6,8%). Анемия до начала лечения была у 3 человек (10,3%). У 10 больных (34,5%) с ХВГС определялись маркеры вируса гепатита B (anti-HBcore, anti-HBe, anti-HBs). Таким образом, спектр описанной патологии был довольно широкий, но наличие сопутствующих заболеваний, как правило, не влияло на ход лечения больных.

Распределение по генотипам у обследованных больных совпадает с данными по России и отражает основные пути передачи этой инфекции через гемотрансфузии и внутривенное введение наркотиков. Чаще всего регистрировался генотип 1b у 8 человек (27,6%), был распространён генотип 3а у 6 человек (20,7%). Было 4 больных с несколькими генотипами (13,8%). Редко встречались пациенты с генотипом 2b у 2 человек (6,9%) и 1а у 1 больного (3,4%). У 8 больных генотип не определялся (27,6%).

В ходе проведения противовирусной терапии возникали побочные эффекты, подробно описанные ранее в публикациях по лечению больных хроническими гепатитами. Чаще всего встречалась лихорадка до 37-38ºC у 19 человек (65,5%), реже были жалобы на слабость и депрессию у 12 человек (41,4%). Довольно часто встречались жалобы на сыпь у 7 пациентов (24,1%), головную боль у 6 пациентов (20,7%) и артралгии у 6 человек (20,7%). 5 больных пожелтели (17,2%). Редко встречались абдоминальные боли у 3 человек (10,3%), анорексия у 1 пациента (3,4%), тошнота у 1 пациента (3,4%) и диарея у 1 больного (3,4%). Обратимая алопеция была у 1 больного (3,4%). Менялись гематологические показатели у таких пациентов. Очень часто возникала лейкопения у 14 человек (48,3%), анемия встречалась реже у 8 человек (27,6%). Довольно редко уменьшалось число тромбоцитов у 3 больных (10,3%).

Таким образом, спектр описанной патологии был довольно широким, но все явления носили обратимый характер и отмены лечения не требовали, хорошо поддавались симптоматической терапии.

Эффективность терапии оценивалась по уровню АлАт и с помощью определения РНК в сыворотке крови. Определение этих показателей проводилось через 4 недели, через 12 недель, через 24 недели. Через 4 недели трансаминазы были в норме лишь у 18,2% всех пациентов, которые получали интерферон-альфа и рибавирин, а у тех, кто получал пегинтерферон-альфа и рибавирин, трансаминазы были в норме у 66,7%.

Через 12 недель от начала лечения среди больных, получавших обычную схему лечения, трансаминазы были в норме у 73,7%, а вирус гепатита C не определялся у 73,3% всех пациентов. Среди больных получавших пегилированные препараты, трнсаминазы были в норме, и вирус гепатита C не определялся у всех пациентов.

Через 24 недели среди первой группы пациентов были нормальные трансаминазы у 83,3% людей, но ПЦР HCV не определялась лишь у 40% больных. В то же время в другой группе сохранялись нормальные трансаминазы, и ПЦР HCV не определялась у всех больных. Из-за небольшого числа пациентов на этой стадии лечения статистически значимых различий между различными группами больных не было получено.

Таблица 4.

Характеристика пациентов в зависимости от ответа на лечение

*-различия между группами статистически достоверны (p<0,05).

Среди больных, хорошо реагирующих на лечение, преобладали пациенты до 40 лет и, наоборот, среди больных, не ответивших лечение, преобладали люди после 40 лет. Стаж болезни у подавляющего большинства, пациентов, ответивших на лечение, был меньше 10 лет. Наличие HBV-инфекции не влияло на эффективность лечения. Генотип 1b вируса гепатита C серьёзно влиял на результаты лечения. Среди больных, реагирующих на противовирусные препараты, половина людей имела генотип 1b. Проявления портальной гипертензии встречались одинаково часто в обеих группах.

Таким образом, проведение комбинированной противовирусной терапии было особенно эффективно у молодых пациентов (моложе 40 лет) с коротким стажем болезни, имеющих не-1b генотип. Преимущества схемы лечения, включающей пегилированный интерферон, особенно очевидны у людей, имеющих неблагоприятные прогностические факторы.

Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 42; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!