Особенности проявлений НВ – НС - вирусной инфекции на современном этапе

Среди обследованных нами пациентов большинство составили больные ХВГС молодые люди, средний возраст которых 31,1±13,4 лет. Средний возраст больных ХВГВ составлял 36,1±16,0 лет, но женщины были заметно старше мужчин, соответственно 45,4±16,5 лет против 31,9±13,9 лет. При этом доминирующими факторами передачи среди пациентов с ХВГС были манипуляции (27,4%) и внутривенное введение наркотиков (18,8%). У значительной части больных путь передачи был неизвестен (32,4%). У 66,1% обследованных пациентов с ХВГВ факторы инфицирования вирусом гепатита B не установлены.

Сопутствующая патология была довольно распространённой и обнаружена у 73,5% обследованных больных с ХВГС. Доминировали здесь заболевания органов ЖКТ, распространена патология эндокринной системы, гематологические нарушения, болезни почек, что соответствует литературным данным о том, что у больных ХВГС часто встречается патология щитовидной железы, заболевания крови из-за способности вируса к внепечёночной репликации и иммунопатологических нарушений.

Довольно редко встречались заболевания кожи (красный плоский лишай, псориаз, васкулит), патология суставов.

Среди сопутствующих заболеваний у больных ХВГВ преобладала патология ЖКТ, реже встречались другие болезни и состояния. У 26,1% не было сопутствующей патологии.

Клиническая картина болезни отражает избыточное образование различных цитокинов, которые циркулируют в крови и определяют главные симптомы болезни, а также степень повреждения клеток печени. С другой стороны, редкое обнаружение тяжёлой печёночной дисфункции отражает большие компенсаторные возможности печени, которые могут быть связаны с эффективной регенерацией печёночных клеток.

Наиболее частыми жалобами больных с ХВГВ были боли в правом подреберье (54,9%) и общая слабость (53,8%), встречались тошнота и анорексия, редко регистрировались внепечёночные проявления (13,9%). Клинические симптомы отсутствовали у 14,8% пациентов. При объективном обследовании определялись гепатомегалия (66,1%) и желтуха у 38,3% пациентов. Регистрировались симптомы печёночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии значительно чаще, чем у больных с ХВГС: внепечёночные знаки на коже у 13%, геморрагический синдром у 5,2% больных, отёчно-асцитический синдром у 20% пациентов, ВРВ пищевода в 6,1% случаев, энцефалопатия у 5,2% больных. При лабораторном обследовании гемограмма и протеинограмма были в пределах нормальных значений и у больных ХВГС, и у больных ХВГВ. У пациентов с ХВГС были незначительно повышены уровень билирубина и показатели холестаза. При изучении биохимической активности большинство больных (65,8%) имели нормальные или незначительно повышенные трансаминазы, что может быть связано со способностью вируса гепатита C подавлять иммунный ответ. У больных с ХВГВ регистрировалось значительное повышение показателей холестаза (ГГТП и билирубин). У большей части больных (70,4%) уровень трансаминаз незначительно превышал норму. Довольно точно с биохимической активностью коррелировало определение Ig M anti-HCV. Ультразвуковое обследование органов брюшной полости у больных ХВГС показало, что чаще всего встречались диффузные изменения печени (75,9%) и гепатомегалия (38%). Нечасто обнаруживались портальная гипертензия (27,8%) и спленомегалия (24,1%). Ультразвуковое обследование органов брюшной полости у пациентов с ХВГВ чаще всего демонстрировало диффузные изменения печени (68,8%), реже гепатомегалию (33,8%) и спленомегалию (13,0%). Портальная гипертензия определялась у 31,2% больных, асцит в 2,6% случаев. Очень часто регистрировались изменения поджелудочной железы и патология ЖВП.

В соответствии с иммунопатологическими механизмами НС-вирусной инфекции патологический процесс может быть классифицирован по четырем категориям.

Первое: иммунокомплексные нарушения, связанные с циркуляцией комплексов вирусный антиген - антитело, включающие васкулит и смешанную криоглобулинемию; второе: аутоантитела; третье: нарушения, связанные с локальным противовирусным ответом иммунной системы на репликацию вируса вне печени, включает аутоиммунный тиреоидит; четвёртое: избыточная продукция цитокинов.

Нарушение баланса цитокинов, образуемых Т-хелперами 1 и 2 типов (Th 1 и Th 2), играют важную роль в иммунопатогенезе ХВГС. Т-хелперы 2 типа вырабатывают цитокины (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13), которые способствуют хронизации инфекции, вирусной персистенции, выработке аутоантител, стимулируя реакции гуморального иммунитета, усиливающие апоптоз и некроз печёночных клеток. В то же время, Т-хелперы 1 типа вырабатывают цитокины (ИЛ-2, ИЛ-12, гамма-интерферон), которые стимулируют реакции клеточного иммунитета, подавляют репликацию вируса и ограничивают течение инфекции.

Цитокины, вырабатываемые локально в печени и циркулирующие в системном кровотоке, способны принимать участие в контроле вирусной репликации и клеточной пролиферации. Уровень цитокинов может использоваться для оценки механизмов и факторов повреждения клеток печени.

У больных ХВГС отмечается дисбаланс в образовании различных цитокинов с увеличением содержания ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-12р40, ИЛ-12р70, ФНО -α и уменьшением уровней ИЛ-2, ИНФ -γ, что проявляется различными клиническими синдромами, развитием иммунопатологических нарушений, усилением повреждения печени и регенерации печёночных клеток.

Нами изучен спектр циркулирующих аутоантител у больных ХВГС и у больных ХВГВ. По демографическим параметрам пациенты, имеющие в крови аутоантитела и те, у кого они отсутствовали, не различались. Циркулирующие антитела были в крови у 17,3% пациентов с ХВГС и у 13,3% больных с ХВГВ. Чаще всего у больных ХВГ обнаруживали антигладкомышечные антитела. При увеличении биохимической активности ХВГС аутоантитела чаще регистрировали в крови обследованных пациентов, а у больных с циррозом печени, чаще, чем с гепатитом. При различной синтетической функции печени различий по частоте циркуляции антител не обнаружено. В то же время, у больных ХВГС аутоантитела определялись при наличии кожного васкулита, сахарного диабета 1 типа, хронического гломерулонефрита, гематологических нарушениях, аутоиммунном тиреоидите. У больных с аутоантителами отмечалась более высокая биохимическая активность и повышение показателей холестаза. У больных ХВГВ такой закономерности не наблюдалось.

Клиническая картина болезни у больных циррозом печени и ГЦК яркая, отмечается большое количество осложнений, связанных с тяжёлым нарушением функции печени. В то же время по сопутствующей патологии статистически значимых различий между группами больных не получено. Анализируя показатели гемограммы, можно заключить, что лишь по уровню тромбоцитов больные с ХВГС отличались от других больных. СОЭ у больных с циррозом печени и ГЦК было повышено по сравнению с больными ХВГС, как отражение диспротеинемии. Отмечена более высокая биохимическая активность ХВГС по сравнению с больными ГЦК. При изучении клинических симптомов и синдромов, гемограммы и биохимических показателей, в зависимости от морфологической активности ХВГС и ХВГВ определённых закономерностей не обнаружено. Больные с ХВГВ, по сравнению с ХВГС при сходных морфологических данных имеют более яркое клиническое течение болезни.

При изучении ИГА и ГИС у больных ХВГС, циррозом печени и ГЦК были получены статистически значимые различия между этими показателями. У больных ХВГС преобладала слабо выраженная и умеренная гистологическая активность воспалительного процесса в печени (75,5% больных). Но среди всех больных ХВГС лишь в 6,1% был отмечен умеренный фиброз. В остальных случаях все больные имели слабый фиброз. Пациентов с тяжёлым фиброзом не было. Между гистологическим индексом фиброза и индексом гистологической активности прослеживалась умеренная корреляция. У больных хроническим вирусным гепатитом B чаще регистрировались тяжёлые морфологические изменения в печени в виде тяжёлого фиброза у 5% больных, хотя достоверных различий между двумя группами получено не было.

При изучении биохимической активности у больных ХВГС не прослеживалась корреляция между уровнем АлАт и ИГА в отличие от больных ХВГВ, у которых была достоверная корреляция между этими показателями. В то же время у пациентов с ХВГС по сравнению с ХВГВ отмечалась более высокая биохимическая активность, соответственно 103,3±85,7 МЕ/л, против 51,2±41,8 МЕ/л. Синтетическая функция печени (уровень альбумина) не нарушалась.

Вирусная активность оценивалась с помощью определения процента NS-3 позитивных гепатоцитов в печени. Можно отметить, что у больных с ХВГС при повышении ИГА отмечалось уменьшение% NS-3 позитивных гепатоцитов от 66,0±10,4% до 42,5±13,4%. Процент NS-3 позитивных гепатоцитов прогрессивно снижался у больных циррозом печени и ГЦК до 47,3±28,8% и 28,7±19,1% соответственно, параллельно с увеличением воспалительной активности и тяжести фиброза.

Таким образом, морфологическое исследование пациентов с ХВГС отражает различные степени гистологической активности в печени, но при этом, признаков тяжёлого фиброза в печени, отражающего быстрое прогрессирование болезни с исходом в цирроз и ГЦК обнаружено не было. Количество Ki-67 положительных клеток в печени прямо связано с индексом гистологической активности Knodell и уровнем трансаминаз, что отражает усиление регенерации печёночных клеток при повреждении печени.

У больных с ХВГС ИПА гепатоцитов составлял 5,9±3,9%, а синусоидных клеток 2,1±2,0%. У больных с циррозом печени и ГЦК пролиферация печёночных клеток была резко снижена (исключая опухолевую ткань). Вирусная активность слабо связана с количеством Ki-67 положительных клеток и не влияет на регенерацию печени, которая напрямую зависит от степени гепатоцеллюлярного повреждения.

Таким образом, основной причиной повреждения печёночных клеток на ранних этапах HCV-инфекции может быть цитопатический эффект вируса. Возможно, вирус гепатита C вызывает опосредованное усиление пролиферации печёночных клеток за счёт стимуляции воспаления и некроза. При прогрессировании болезни у больных циррозом печени и ГЦК доминирует иммунологически опосредованный цитолиз гепатоцитов, а вирусная нагрузка в ткани печени снижается. У больных с циррозом печени и ГЦК нарушаются межклеточные взаимодействия, продукция факторов роста в ЗРЭЦ, что приводит к ухудшению регенерации печени. Возможно, это связано с нарушением функции синусоидных клеток печени, а именно со снижением их продукции в костном мозге, дисбалансом цитокинов и иммунопатологическими нарушениями.

Регенерация гепатоцитов непосредственно зависит от не паренхиматозных клеток печени, которые являются основным источником факторов роста, и нарушение регенерации синусоидных клеток печени у больных с циррозом печени снижает пролиферативную активность гепатоцитов, что приводит к развитию печеночной недостаточности за счет снижения функциональной массы печени.

Таким образом, HCV-инфекция может вызывать усиление клеточной пролиферации и нарушать нормальную регенерацию печени. Усиление клеточной пролиферации больных с ХВГС может быть эффективным защитным механизмом, который определяет медленное прогрессирование заболевание, но со временем функциональные резервы печени истощаются, что приводит к развитию цирроза печени. Длительное воздействие факторов, стимулирующих не контролируемую клеточную пролиферацию, может быть одной из главных причин формирования ГЦК у таких пациентов.

Таким образом, можно предположить, что ХВГС отличается благоприятным течением с низким риском развития печёночной дисфункции, что связано с особенностями патогенеза болезни, включающими усиление пролиферации печёночных клеток и относительно слабую реакцию иммунной системы на присутствие вируса гепатита C в печени, особенно на ранних этапах болезни.

Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 51; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!