Лікування первинної артеріальної гіпертензії

Класифікація артеріальної гіпертензії

За останні 10 років неодноразово переглянута класифікація артері­альної гіпертензії у дорослих (ВООЗ та МТАГ від 1993 та 1999 рр). Замість стадії хвороби, яка визначалась ступенем ураження органів мішеней, використовується стратифікація хворих АГ за ступенем ризику усклад­неного перебігу АГ що дозволяє ураховувати враження органів-мішеней і фактори ризику, передбачає оцінку індивідуального прогнозу та покращує вибір тактики лікування.

В рекомендаціях ЄТАГ/ЄТК (2003) критерієм АГ є рівень САТ = 130 мм рт. ст. або більше та рівень ДАТ = 85 мм рт.ст. або більше.

В Україні рішенням VI Конгресу кардіологів (2000 р.) залишили в ко­ристуванні класифікацію АГ (таблиця 3), залежно від враження органів-мішеней, яка створена на основі класифікації Комітету експертів ВООЗ і МТАГ (1993, 1996).

У дітей підліткового віку використовують представлену класифікацію за виключенням «АГ ΙΙΙ стадія», яка в них не зустрічається.

Таблиця 3. Класифікація артеріальної гіпертензії

На даний час залишається дискутабельним питання про необхідність регулярного медикаментозного лікування ПАГ За висновком експертів ВООЗ, немедикаментозні методи лікування можуть рекомендуватися як основні й навіть єдині методи лікування артеріальної гіпертонії у дітей і підлітків І та II стадії АГ. Але визначення ураження органів мішеней (сер­ця, церебральних судин, нирок, ангіопатія сітківки) потребують призна­чення антигіпертензивних засобів першої лінії індивідуально.

Загальні принципи ведення дітей з первинною АГ:

1. При виявленні в дитини або підлітка АТ, що відповідає ЛАГ, антигіпертензивну терапію не призначають. Рекомендують зміну стилю життя: зниження надмірної маси тіла за її наявності, рухову активність, дієту, призначають седативні засоби, антиоксиданти, ноотропи.

2. Якщо в дитини виявлено АТ, що відповідає поняттю «стабільна артеріальна гіпертензія», або у випадку гіпертонічної хвороби призначають антигіпертензивну терапію у поєднанні з немедикаментозною.

3. Вибір препарату здійснюють з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта, супутньої патології (ожиріння, цукровий діабет, порушення стану вегетативної нервової системи, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, зміни функціонального стану нирок та ін.). Якщо у хворого з первинною АГ виявлено схильність до симпатикотонії, поєднання первинної АГ з мігренню, призначають β-адреноблокатори або інгібітори кальцієвих каналів. За наявності у хворого цукрового діабету, мікроальбумінурії та протеїнуричних захворювань нирок, схильності до ваготонії показане призначення інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), при їх непереносимості — антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ.

4. Лікування починають з мінімальної дози і лише одним лікарським засобом, щоб зменшити можливі побічні прояви.

5. У разі недостатнього антигіпертензивного ефекту при добрій переносимості лікарського засобу слід збільшити його дозу.

6. При неефективності монотерапії можливе застосування поєднань декількох лікарських препаратів, бажано в малих дозах. Так, якщо в максимально рекомендованій дозі не настає стабілізації АТ на допустимому рівні, можна призначити додатково ще один препарат з доповнюючим механізмом впливу (наприклад, діуретик, якщо дитина приймає інгібітор АПФ).

7. У випадку незадовільної переносимості лікарського засобу необхідно провести заміну на препарат іншого класу.

8. Бажано використовувати препарати тривалої дії, що забезпечують контроль за АТ протягом 24 годин при однократному прийманні.

9. Оцінка ефективності антигіпертензивного лікування проводиться через 8–12 тижнів після початку терапії.

10. Оптимальна тривалість лікарської терапії визначається індивідуально в кожному конкретному випадку; мінімальна тривалість — 3 місяці, бажана — 6–12 місяців.

11. При адекватно підібраній терапії через 3 місяці безперервного лікування можливе поступове зниження дози препарату до повної його відміни з продовженням немедикаментозного лікування при стабільно нормальному АТ.

12. Контроль за ефективністю немедикаментозного лікування здійснюється 1 раз на 3 місяці.

Немедикаментозне лікування слід починати з нормалізації режиму дня: ранкова гімнастика, чергування розумового навантаження з фізични­ми вправами, прогулянки не менше 2-3 годин на день, нічний сон не мен­ше 8-10 годин, обмеження перегляду телепередач і занять на комп'ютері (до 30-40 хвилин на день), розширення рухового режиму: заняття пла­ванням, катання на лижах, ковзанах, велосипед, рухливі ігри.

Фітотерапія: а) седативні трави (шавлія, глід, собача кропива, ва­леріана, звіробій, багно звичайне (богульник), або послідовне призна­чення півонії, сухоцвіту драговинного, або настій евкомії та шоломниці); б) сечогінні трави - брусниця (листя), береза (бруньки).

Трави призначаються послідовно 1 курс протягом 1 місяця на квартал.

Фізіотерапія:

- фізіотерапевтичні процедури, які мають седативну, гіпотензивну,
спазмолітичну дію;

- гальванізація, діатермія синокаротидної зони;

- електрофорез за Вермелем: з 5% розчином бромистого натрію, 4% сульфату магнію, 2% розчин еуфіліну, 1% розчин папаверину;

- електросон з частотою імпульсів 10 Гц.

Можна обмежитись однією з вищеперелічених процедур або засто­сувати дві послідовно. Бальнеотерапія

-при симпатикотонії вуглекислі, сульфідні ванни;

- для нормалізації судинного тонусу душ Шарко, віяльний, циркуляр­ний душ.

Акупунктура БАТ, магнітотерапія, їх поєднання. Масаж (комірної зони, загальний). Рефлексотерапія.

Психотерапевтичні методи лікування. Програма психофізіологічного тренінгу складається з трьох компонентів: групової дискусії; самоаналі­зу і психічної релаксації; аеробного тренінгу.

Медикаментозне, антигіпертензивне лікування артеріальної гіпертензії. За неефективності нормалізації режиму дня й немедикаментозних методів лікування, а також при ПАГ II стадії - при наявності враження органів мішеней (серця, церебральних судин, нирок, ангіопатії сітківки) показане призначення медикаментозної терапії. Важливим у лікування хворих з артеріальною гіпертензією є вибір препаратів першої лінії (β-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ, антагонисти Са, діуретики).

Препаратами вибору залишаються бета-адреноблокатори. Бета-адреноблокатори поділяють на а) неселективні, блокуючі бета1- і бета2-адренорецептори без внутрішньої симпатикоміметичної активності: пропранолол або обзидан, або індерал; б) селективні, блокуючі бета1-адренорецептори, без внутрішньої симпатикоміметичної активності: мето-пролол, атенолол, бетаксолол (локрен). Блокатори мають негативний хроно- бромо- батмо- та інотропні ефекти, підвищують чутливість барорефлексу, снижують загальний периферичний судинний опір, інгібують активність симпатичної нервової системи, зменшують секрецію реніну нирками, інгібують утворення ангіотензину II в судинній стінці, посилю­ють секрецію передсерцевого натрійуретичного фактора, гальмують секрецію Т4, інсуліну.

Основні показання до призначення селективних β-адреноблокаторів: гіперкінетичний тип гемодинаміки, надлишкові симпатикотонічні впливи. Препарат призначається на 1-3 місяця з подальшим повільним знижен­ням дози під контролем АТ, пульсу. У дитячому віці найкращий ефект має атенолол 1 - 2 мг/кг на добу одноразово.

Інгібітори ангіотензин перетворюючого фермента інгібують перетво­рення ангіотензину І в ангіотензин II в крові й тканинах, гальмують роз­пад брадикініну, стимулюють синтез вазодилатуючих простагландинів, ендотеліальних факторів, зменшують активність нервової системи, зменшують рівень альдостерону в крові, діють на пресорний натрійуретичний гормон. Фармакодинамічні ефекти інгібіторів ангіотензин-перетворюючого фермента включають гіпотензивний ефект за рахунок вазодилатації артерій вен (при цьому не впливаючи на ЧСС і серцевий викид), натрій-діуретичний, ефект, пов’язаний з нирковою вазодилятацією, зменшення діастолічної функції лівого шлуночка; викликають зменшен­ня гіпертрофії судинної стінки, їм не властивий синдром відміни.

Показання до призначення інгібіторів ангіотензин-перетворюючого фермента: гіпокінетичний тип гемодинаміки, підвищення рівня реніну плазми, переважно підвищення діастолічного артеріального тиску.

Курс призначення препарату до 3 місяців, можливе поступове зни­ження дози. В педіатричній практиці найбільш часто використовується оналаприл (0,15 - 0,6 мг/кг в 1-2 прийоми на добу). Тривалість застосу­вання препарату визначається клінічним ефектом.

Антагоністи кальцію. Фундаментальними властивостями антагоністів кальцію можна вважати їх здатність вибірково і зворотньо блокувати транс­мембранний потік іонів кальцію всередину гладком'язових і міокардіальних клітин по повільних кальцієвих каналах. Провідний гемодинамічний ефект - зниження після навантаження з рефлекторним збільшенням серцевого викиду. Ніфедипін пролонгованої дії, амлодипін (норваск) по­збавлені небажаної дії на метаболізм калію, ліпідів, сечової кислоти, то­лерантність до вуглеводів, які мають діуретики, бета-блокатори та інші групи антигіпертензивних засобів. Крім того, вони не викликають синд­рому відміни.

Основні діуретики. Тіазидні діуретики застосовуються для лікування АГ для посилення гіпотензивного ефекту з іншими антигіпертензивними препаратами, частіше призначаютьтся при ожирінні. Швидкодіючий петльовий діуретик — фуросемід (0,5 -1 мг/кг одноразово) застосовуєтьтся лише у випадку гіпертонічних кризів.

Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 138; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!