Холодовая травма

Ожоги

Ожог — травма, возникающая при действии на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения. Обожжённым называют человека, получившего термическую травму.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Ожоги подразделяются на термические, химические, электрические и радиационные.

- Термические ожоги связаны с воздействием высоких температур. Их вызывают открытый огонь (горючие материалы, одежда, костры, пожары), взрывы воспламеняющихся жидкостей и зажигательных смесей, горячие клейкие вещества (смола, битум, асфальт, напалм), кипящие жидкости, пар, газообразные продукты горения. При вдыхании продуктов горения возникают ожоги дыхательных путей. В летнее время возникают солнечные ожоги, относящиеся к так называемым дистантным термическим ожогам. К контактным ожогам относят ожоги раскалённым металлом.

- Химические ожоги случаются реже и составляют 2,5—5,1% всех случаев ожогов. Их вызывают органические и неорганические кислоты (серная, азотная, соляная, фосфорная, фтористоводородная [плавиковая], хромовая, уксусная, муравьиная и щавелевая, производные карболовой кислоты), щёлочи (каустическая сода, гашёная и негашёная известь, едкий калий), различные химические растворители (ацетон, бензин, уайт-спирит, керосин, спирты), компоненты ракетного топлива, боевые химические вещества (иприт и др.).

- Радиационные (лучевые) ожоги возникают под влиянием различных радиоактивных веществ, рентгеновского облучения и ядерной энергии.

- Поражения электричеством встречаются относительно редко и составляют не более 1—2,5% всех термических повреждений. В зависимости от характера развивающихся нарушений принято разделять поражения электрическим током на общие (электротравма) и местные (электроожоги). Летальность от электротравмы достигает 10%. Различают поражения, вызванные воздействием технического и атмосферного электричества (поражение молнией). Поражение техническим электричеством возможно при непосредственном контакте с проводником электрического тока, бесконтактно (дуговой контакт при высоковольтном поражении) и от «шагового напряжения», возникающего вблизи лежащего на земле электропровода. Поражение молнией бывает первичным (непосредственное попадание молнии в человека) и вторичным, когда человек получает поражение током через работающие электроприборы. Поражение электричеством может привести к образованию контактных электроожогов (истинные электроожоги) и поверхностных ожогов, вызванных воздействием пламени вольтовой дуги (при коротком замыкании в электросети).

По глубине поражения различают ожоги 1, II, IIIA, П1Б, IV степени. Ожоги I, II, IIIA степени относятся к поверхностным. Они заживают самостоятельно через 4-28 дней с момента травмы. Ожоги П1Б, IV степени являются глубокими. Такие ожоги самостоятельно не заживают, и для восстановления кожного покрова требуется хирургическое лечение. Для химических ожогов принята четырёхстепенная классификация (I, II, III и IV).

«Правило девяток» — метод, предложенный А. Уоллесом в 1951 г., основан на том, что площадь покровов отдельных частей тела взрослого авна или кратна 9. Правило применяют при обширных ожогах. —Для взрослых (старше 15 лет): —голова и шея — 9% поверхности тела; —одна верхняя конечность — 9% —одна нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%); —передняя поверхность туловища — 18%; —задняя поверхность туловища — 18%; —промежность и наружные половые органы — 1%; —вся передняя поверхность тела взрослых — 51%; —вся задняя поверхность тела взрослых — 49%.

«Правило ладони» — измерение ладонью (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1% общей поверхности кожного покрова) применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади, либо при субтотальных поражениях кожных покровов для измерения площади неповреждённых участков.

Площадь ожога у детей. На догоспитальном и в раннем госпитальном периоде абсолютной точности для определения площади ожога не требуется — важно быстро установить площадь поражения кожных покровов. Незначительная гипердиагностика на этом этапе допустима.

Определение глубины термического поражения. Основным фактором, определяющим тяжесть ожоговой болезни, её прогноз и исход, является не столько общая площадь ожога, сколько площадь глубокого поражения.

Клинические характеристики степени термического поражения

I - Гиперемия и отёк кожи, Гиперемия и отёк проходят через сопровождающиеся жгучей болью. Через 2-3 дня, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, заживление наступает к концу первой недели.

II - Гиперемия и отёк кожи с отслоением эпидермиса. Воспалительно-экссудативная реакция уменьшается через 3-4 дня, начинается и образованием пузырей, наполненных прозрачной эпителизация ожоговой поверхности. Сильные боли в течение первых 2-3 дней Полное заживление наступает на 10-14-й день жидкостью. Рубцов эти ожоги не оставляют, но краснота и пигментация могут сохраняться в течение нескольких недель

IIIА - Эпидермис полностью отсутствует, мягкие покровные ткани отёчны, напряжены.

Поверхность ожога белесоватой окраски или покрыта суховатым струпом, сосудистый рисунок отсутствует, болевая и тактильная чувствительность снижены

Раневой процесс протекает с нагноением. Очищение раны длится 2 нед, заживление происходит через 3—4 нед за счёт краевой и островковой эпителизации (из сохранившихся дериватов кожи). В исходе репаративного процесса нередко образуются стойкая пигментация, гипертрофический или келоидный рубец

IIIБ - Некроз всей толщи кожи, имеющий вид плотных сухих буровато-коричневых струпьев. В их толще различимы тромбированные подкожные вены. Струп плотно спаян с подлежащими тканями, не собирается в складку. Болевая и тактильная чувствительность отсутствует

Гнойно-демаркационное воспаление продолжается 2—3 нед, затем рана постепенно очищается от омертвевших тканей и к исходу 3—4-й нед выполняется грануляциями, пригодными к свободной аутодермопластике

IV - Некроз кожи и подлежащих тканей — мышц, костей, сухожилий, суставов. Струп плотный и толстый, иногда чёрного цвета, с признаками обугливания Омертвевшие ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Часто возникают гнойные осложнения

Прогноз - «Правило сотни». Возраст больного + общая площадь ожога. Правило применяют только у взрослых пациентов.

— благоприятный прогноз — до 65 единиц; — сомнительный прогноз — до 90 единиц; — неблагоприятный прогноз — более 90 единиц.

ПОМОЩЬ: Химические ожоги промывать проточной водой (кроме ожога негашеной известью) Обработка ожогов – аппликация специальными салфетками Асептическая повязка и/или обертывание стерильной простыней.

При ожогах I-II степени менее 10% поверхности тела:

Кеторолак (Кеторол) 3%-1 мл в/м или Трамадол (Трамал) 5%-2 мл или

При ожогах III-IV степени менее 5% поверхности тела:

Трамадол (Трамал) 100 мг или Фентанил 0,1 мг в/в.

При ожогах III-IV степени 5-10% поверхности тела: Катетеризация вены. Фентанил 0,1 мг в/в. Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно. При ожогах любой степени более 10% поверхности тела: Катетеризация вены или внутрикостный доступ Натрия хлорид 0,9%-500-1000 мл в/в капельно Фентанил 0,1 мг в/в При недостаточном эффекте: Кетамин 0,5 мг/кг в/в или Закись азота с кислородом в соотношении 1:1. Преднизолон 90 мг в/в. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.

При ожоге верхних дыхательных путей:

Ингаляция кислорода; пульсоксиметрия Катетеризация вены или внутрикостный доступ Преднизолон 120 мг или Дексаметазон 16 мг в/в. Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно. При нарастающей асфиксии – интубация трахеи. Применение ларингеальной трубки противопоказано

ВЗРОСЛЫЕ

Доставка в травмпункт: при поверхностных ожогах площадью менее 10%, кроме ожогов стопы, половых органов, лица, кисти, крупных суставов. Госпитализация: ожоги более 10% поверхности кожи; ожоги стопы, половых органов, лица, кисти, крупных суставов. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ (при ожогах 3-4 степени или при ожогах любой степени более 10% пов.тела - актив в ОКМП). При необходимости интубации – вызов врачебной бригады (для фельдшерской бригады).

ДЕТИ

Доставка в травмпункт: дети от 1 до 3 лет с ожогами I ст.< 10%, II-III ст.< 3%;

дети старше 3 лет с ожогами I ст < 10%, II-III ст.< 5%. При отказе – актив в ЛПУ

Госпитализация: дети до 1 года – независимо от степени и площади ожога;

дети от 1 до 3 лет с ожогами I ст.> 10%, II-III ст.> 3%;

дети старше 3 лет с ожогами I ст.> 10%, II-III ст.> 5%;

дети старше 1 года при ожогах лица, глаз, ушей, кисти, стопы, промежности, половых органов, крупных суставов;

дети старше 1 года при глубоких ожогах независимо от площади.

При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.

Отморожение — локальное поражение тканей, возникающее в результате воздействия низких температур.

Общее охлаждение — состояние организма в результате длительного нахождения в условиях низких температур.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основная причина отморожения — воздействие низкой температуры окружающей среды. К дополнительным причинам относят высокую влажность воздуха и большую скорость ветра при низкой температуре. В качестве важных предрасполагающих факторов отморожений выступают сопутствующие заболевания сосудов конечностей, травмы конечностей, ношение тесной обуви. Действие низких температур вызывает стойкий спазм сосудов, приводящий к развитию ишемии и гипоксии тканей, образованию микротромбов. Результатом патологического процесса является некроз тканей. В клинике холодовой травмы наблюдаются два периода — дореактивный (ткани в состоянии гипотермии) и реактивный (после согревания).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

I степень — незначительная обратимая гипотермия тканей, бледность кожных покровов, сменяющаяся гиперемией, тактильная и болевая чувствительность сохранена, движения в конечностях в полном объёме.

II степень — образование пузырей с прозрачной серозной жидкостью, бледность кожных покровов, цианоз, снижение тактильной и болевой чувствительности, отпадение ногтей, движения сохранены, эпителиза-ция раны наступает через 2 нед.

III степень — пузыри с геморрагическим содержимым, поражённая кожа тёмнобагрового цвета, холодная на ощупь, тактильная и болевая чувствительность отсутствует, быстро нарастает отёк мягких тканей, раны самостоятельно не заживают; после образования некроза — оперативное лечение.

IV степень — повреждение на уровне костей и суставов, быстрая мумификация поражённой конечности с развитием сухой гангрены.

Классификация общего охлаждения по клиническим стадиям Дцинамическая стадия (температура тела 35—33°). Ступорозная стадия (температура тела 32—29°). Судорожная стадия (температура тела ниже 29°).

Действия на вызове Собрать анамнез (если возможно): длительность пребывания на холоде, принятые меры к согреванию, сопутствующие заболевания. Общий осмотр: общее состояние пострадавшего, сознание, наличие алкогольного или наркотического опьянения (при криминальной ситуации — работа в контакте с сотрудниками милиции), состояние кожных покровов, органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, температура тела. Осмотр конечностей: цвет и температура кожи, наличие и характеристика содержимого пузырей, проверка чувствительности.

Лечение Консервативная терапия Теплоизолирующая повязка с раствором антисептика.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Пострадавшие с признаками общего охлаждения. Пострадавшие с отморожением III и IV степени. Пострадавшие с отморожением I—II степени при сопутствующих сосудистых заболеваниях нижних конечностей, сахарном диабете.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Соблюдать постельный режим, возвышенное положение конечностей. Принимать ацетилсалициловую кислоту + аскорбиновую кислоту по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 2-3 дней. Принять антигистаминные препараты. Принимать папаверин по 1 таблетке 2 раза в сутки. Накладывать тёплые компрессы с водкой или спиртом. Обратиться за консультацией в поликлинику по месту жительства.

ПОМОЩЬ: Ватно-марлевая повязка или укрыть металлизированным покрывалом – серебристой стороной к больному.

Катетеризация вены Кеторолак 3% - 1 мл или Трамадол (Трамал) 2 мл в/в Гепарин натрия 5000 ЕД в/в ГЭК 6%-250 мл в/в капельно

Тактика Госпитализации подлежа - пострадавшие с признаками общего охлаждения; - пострадавшие с отморожением III-IV степени; - пострадавшие с отморожением I-II степени при наличии сопутствующих сосудистых заболеваний нижних конечностей. При отказе – актив в ЛПУ.

40. Наркотическая кома

Отравления наркотическими веществами происходят при передозировке наркотика.

Патогенез отравлении наркотиками. В плазме крови наркотические вещества циркулируют преимущественно в свободном виде - связывается от 20 до 35% поступившей дозы. Период циркуляции наркотиков в крови составляет 2-4 часа. Метаболизм протекает в печени путем превращения в водорастворимые глюкурониды, которые выводятся с мочой. 75% поступившего в организм наркотика удаляется с мочой за 24 часа. Частично наркотики могут в неизменном виде экскретироваться из печени с желчью в просвет кишечника с последующим повторным всасыванием. Опиаты вызывают спазм пилорического сфинктера желудка и, поэтому, могут долго задерживаться в нем при пероральном употреблении.

При внутривенном введении наркотический эффект развивается практически сразу, при внутримышечном - через 10-15 мин., при пероральном приеме - через 20-30 мин. В зависимости от пути поступления и дозы скорость развития отравления варьирует от нескольких минут до 1-2 часов. Наркотические вещества, воздействуя на «опиатные» рецепторы нейронов, нарушают функцию нервной системы, вызывая центральные (угнетение ЦНС) и периферические (холиномиметический синдром) неврологические эффекты. Начальные проявления отравления опиатами соответствуют ожидаемому от применения наркотиков эффекту и, поэтому, не вызывают тревоги у наркомана и окружающих. Появляется чувство эйфории, нарушение координации движений. По мере нарастания токсического эффекта развивается вялость, сонливость с переходом в сопор и кому. В результате специфического угнетающего воздействия опиатов на дыхательный центр у коматозных больных наблюдается центральная форма нарушения дыхания в форме брадипное с периодами апное. Частота дыхания уменьшается до 10 и менее в минуту. Исключением являются отравления кодеином, при которых апное может быть даже при сохраненном сознании. Развиваются гипоксия, ацидоз, отек мозга, экзотоксический шок. Нарушения гемодинамики нередко имеют фазовый характер - повышение артериального давления в начальный период отравления сменяющееся его падением. Шок протекает с относительной гиповолемией. Кожные покровы цианотичны. Холиномиметические эффекты представлены выраженным миозом («точечные» зрачки), саливацией, умеренным бронхоспазмом и бронхореей, нередко наблюдается рвота.

Исход отравлений опиатами определяют осложнения: 1) нарушение дыхания по аспирационно-обтурационному и центральному типу; 2) тяжелая гипоксическая энцефалопатия («смерть мозга»); 3) отек легких вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки под действием наркотиков (особенно героин); 4) отек мозга; 5) токсический шок; 6) пневмония, сепсис, тромбофлебит из-за нестерильности введения наркотиков; 7) тромбоз легочной артерии при нарушении «технологии» изготовления дозы для инъекции - применения избыточного количества уксусного ангидрида для извлечения морфина из полуфабрикатов опия.

Диагностика отравлений опиатами в типичных случаях не представляет сложностей. Диагностическими ориентирами являются: 1) брадипное с периодами апное; 2) выраженный миоз; 3) следы многочисленных инъекций различной давности по ходу вен на конечностях - «дорожки»; 4) учащение частоты дыханий и улучшение состояния сознания на введение налоксона (1-2 мл), а при его отсутствии кордиамина (2-4 мл) внутривенно струйно.

Последовательность лечебных мероприятий при отравлениях опиатами зависит от состояния больного. Исходя из патогенеза и особенностей развития клиники отравления, целесообразно сочетать следующие группы лечебных мероприятий: 1) обеспечение адекватной вентиляции легких (туалет дыхательных путей, оксигенация, ИВЛ); 2) антидотная терапия (введение налоксона (1-2 мл), при его отсутствии кордиамина (2-4 мл) внутривенно струйно) повторно; 3) назначение адреномиметиков при снижении артериального давления; 4) мероприятия по удалению опиатов - промывание желудка, форсированный диурез; 5) дегидратационная терапия (маннит, лазикс); 6) ощелачивание крови (3% раствор гидрокарбоната натрия 200-400 мл); 7) применение медикаментов, улучшающих метаболизм в ЦНС (пирацетам, актовегин и пр.); 8) профилактика воспалительных осложнений (антибиотики). В процессе проведения диагностики и лечения следует обратить внимание на следующее: • все манипуляции больному с отравлением наркотиками необходимо проводить в резиновых перчатках, а интубацию в защитных очках; • при отсутствии эффекта от первого введения антидотов, их последующее применение следует отложить до улучшения состояния сознания больного; • контроль состояния дыхания необходимо проводить до полного восстановления сознания, т.к., особенно при пероральных отравлениях, наблюдаются повторные остановки дыхания; • возможен быстрый выход больного из комы с неадекватным поведением; • при проведении форсированного диуреза возможна задержка мочеотделения из-за спазма сфинктера мочевого пузыря.

Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 73; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!