Права и обязанности участника ОМС.

Программы ОМС(базовая, территориальная.

В рамках базовой программы ОМС оказывают ПМСП (включая профилактическую), скорую [за исключением специализированной (санитарно-авиационной)] и специализированную медицинскую помощь:

-при инфекционных и паразитарных заболеваниях, за исключе- нием ЗППП, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приоб- ретенного иммунодефицита;

- новообразованиях; болезнях эндокринной системы;

- расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;

-болезнях нервной системы;

-болезнях крови и кроветворных органов;

-отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;

- болезнях глаза и его придаточного аппарата;

-болезнях уха и сосцевидного отростка;

-болезнях системы кровообращения;

- болезнях органов дыхания;

-болезнях органов пищеварения;

-болезнях мочеполовой системы;

-болезнях кожи и подкожной клетчатки;

-болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани;

-травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин; врожденных аномалиях (пороках развития);

-деформациях и хромосомных нарушениях;

-беременности, родах, в послеродовом периоде и при абортах;

- отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальный период

Территориальная программа ОМС включает виды и условия оказа- ния медицинской помощи, перечень страховых случаев, установлен- ных базовой программой ОМС. С учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ она определяет нормативы:

-объемов предоставления медицинской помощи;

- финансовых затрат на единицу объема помощи;

- финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

В случаях, когда органы исполнительной власти субъекта РФ устанавливают дополнительные объемы страхового обеспечения (с учетом региональных особенностей заболеваемости населения и системы здравоохранения), нормативы финансового обеспечения территориальной программы могут превышать нормативы финансирования базовой программы ОМС.

Участниками ОМС являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Территориальный фонд имеет право на формирование доходов:

- из субвенций из бюджета ФФ ОМС;

- межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета ФФ ОМС;

- платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пре- делах базовой его программы, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС;

- доходов от размещения временно свободных средств;

- межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ;

- начисленных пени и штрафов, подлежащих зачислению в бюджеты ТФ ОМС;

ТФ обязан расходовать финансовые средства:

-для выполнения территориальных программ ОМС;

- исполнения расходных обязательств субъектов РФ в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента и (или) Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан, а также принятия законов и (или) норматив- ных правовых актов субъектов РФ;

-ведения дела по ОМС МО;

-предоставления СМО средств целевых и из нормированного страхового запаса ТФ ОМС;

-предоставления СМО средств на расходы по ведению дела по ОМС.

Права страховой МО определяют договорами:

-с застрахованным лицом;

- МО;

- ТФ ОМС.

Страховая МО обязана:

-оформлять, переоформлять и выдавать полис ОМС;

-вести учет застрахованных лиц, их полисов ОМС, а также обеспечивать учет и сохранность сведений, поступающих от МО;

- информировать застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи МО, об обнаруженных нарушениях, о праве на выбор застрахованными лицами МО, необходимости их обращения за получением полиса ОМС, а также об их обязанностях;

- представлять в ТФ ОМС ежедневно (при наличии) новые либо измененные данные о ранее застрахованных лицах;

-осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в МО путем проведения медико-экономических экспертизы и контроля, ЭКМП;

-рассматривать обращения и жалобы граждан, осуществлять защиту прав и законных интересов застрахованных лиц;

-нести ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС.

СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной про- граммой ОМС, за счет целевых средств.

В договоре СМО обязуется осуществлять:

-представление в ТФ заявки на получение целевых средств на авансирование и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь;

-отчет об использовании полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению;

-возвращение остатка целевых средств после расчетов за меди- цинскую помощь в ТФ в соответствии с порядком оплаты меди- цинской помощи;

- возвращение ТФ при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС неиспользованных целевых средств в тече- ние 10 рабочих дней с даты прекращения указанного до- говора;

-получение вознаграждения за выполнение условий, предусмот- ренных договором о финансовом обеспечении ОМС.

Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 44; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!