Который доживет до 140 лет 21 Страница

Впервые он предоставил хоть какую-то информацию о своем хаотическом мире, состоявшем из неформальной банды молодых людей такого же как у него социально-экономического положения, посвятивших свою жизнь дрейфующему, бессмысленному существованию. Я смог показать ему, как наивно он игнорировал поведение этой девушки, которое должно было насторожить его, поскольку она явно эксплуатировала его. Я выразил свое удивление, что при таком большом количестве окружавших его девушек он увлекся именно той, которая так явно им манипулировала.

Тогда одновременно произошли две вещи. С одной стороны, он начал открыто говорить мне о своей повседневной жизни, проблемах с учебой и с родителями; с другой стороны, стал очень требователен. Он злился, если я заставлял его ждать перед сеансом и предоставлял ему, по его мнению, недостаточно времени (он отказывался уходить в оговоренное время) и требовал по довольно неосновательным причинам, чтобы я менял время приема.

Я сказал, что он проверяет мои честность, надежность и силу и уже относится ко мне не как к “невинному дурачку”, но, скорее всего, как к могущественному потенциальному эксплуататору. В результате пациент согласился, что я “разыгрывал невинность”: я получил от него всю эту информацию, и все это нужно только мне, я не заинтересован в нем. Теперь он чувствовал, что я безжалостно пытаюсь доминировать над ним, не люблю и даже ненавижу его, топчу его из-за его чувствительности к времени. Если он будет нуждаться во мне, я буду его эксплуатировать. Перенос переключился с психопатического на параноидный.

Двадцатисемилетняя женщина была направлена ко мне своим соматическим врачом-терапевтом на лечение по поводу хронической тревоги и ипохондрических жалоб. Врачу было неизвестно, что она работала девушкой по вызову для избранной клиентуры, принадлежавшей к высшему (или выше среднего) классу, состоявшего преимущественно из бизнесменов.

В ее раннем детстве отец г-жи Ш., хронический алкоголик, после многочисленных внебрачных связей в конце концов бросил ее мать. В течение многих лет он поддерживал с г-жой Ш. только случайные контакты. Ни он, ни она не проявляли никакого интереса к дальнейшим контактам в течение последних десяти лет. В детстве пациентка всегда испытывала трудности в отношениях с матерью. Мать тяжело работала, чтобы прокормить своих четверых детей и все больше полагалась на пациентку, старшую, ожидая от нее помощи, на что пациентка горько обижалась. Конфликты с матерью в конце концов заставили г-жу Ш. покинуть дом после окончания школы. Она переехала в другой конец страны, в Нью-Йорк, где после работы в качестве модели для эротических журналов она в конце концов стала работать как проститутка.

Она жила, судя по ее описаниям, в довольно элегантной квартире и проводила большую часть свободного времени в одиночестве, очень опасаясь эксплуатации или предательства со стороны других женщин. Она забеременела вскоре после переезда в город, решила оставить ребенка и растила дочь до тех пор, пока не почувствовала, что воспитание ребенка будет мешать ее работе. Г-жа Ш. отослала дочь в возрасте пяти лет к родственникам в другой город, которым она регулярно посылала деньги на ее содержание. Она также часто навещала ребенка, которому сейчас исполнилось девять лет. Ее любовь к дочери выглядела искренней и последовательной: дочка казалась единственным человеком в ее жизни, о котором она заботилась и за которого чувствовала ответственность. Много лет назад она разорвала все контакты с матерью, сестрами и братом. Из тех отношений, которые имели для нее хоть какое-то значение, были лишь отношения с немногими клиентами. Двое из них предлагали установить с ней стабильные и исключительные отношения, но она отказалась.

Клинически она произвела на меня впечатление сочетания нарциссических и инфантильных характеристик. Она была поразительно привлекательна, одевалась сдержанно и элегантно. Она гордилась тем, что приобрела с течением лет вкусы и манеры, позволявшие ей сопровождать мужчин на приемы и официальные мероприятия, не вызывая неловкости ни у них, ни у себя. В то же время она произвела на меня впечатление холодной и отстраненной; в ее поведении было даже что-то асексуальное. Хотя тот способ, которым она зарабатывала, пробудил в моем уме вопрос о ее антисоциальных тенденциях, она выглядела замечательно прямой и честной со мной — в той мере, в какой я мог судить, имея в виду информацию о ее жизни и деятельности.

Она настаивала на деловых, неэксплуатирующих отношениях с клиентами. Она, казалось, испытывала гордость от того факта, что все взаимоотношения управлялись деньгами, и каждый получал ровно то, за что заплатил. Она рассказывала о своем промискуинном половом поведении, начиная с подросткового возраста, в контексте бурных ссор с матерью, которая тщетно пыталась ее контролировать. Не было никакой другой информации о том, что она нечестна или обманывает. Она боялась пристраститься к анксиолитикам и хотела получить психологическое лечение: ей сообщили, что ее симптомы имеют, возможно, психологические источники.

Хотя ее мотивация к лечению казалась адекватной, она демонстрировала поразительно небольшую эмоциональную интроспекцию и конкретность в своих наблюдениях относительно самой себя, а также и людей, имевших важное значение в ее жизни, что вначале подрывало мои попытки лучше понять ее нынешние бессознательные конфликты. Ее поверхностное дружелюбие маскировало лежащую под ним отстраненность, которая вначале делала наши сеансы трудно переносимыми для меня. Я решил работать с ней в режиме психоаналитической психотерапии два раза в неделю и разобраться с этической дилеммой (получать деньги, заработанные проституткой) позже. После нескольких месяцев психотерапии благодаря явной нарциссической структуре ее личности и отсутствию противопоказаний я решил перейти к психоанализу как таковому — четыре сеанса в неделю.

Через несколько месяцев доминирующей на сеансах темой стали усилия пациентки удовлетворить двух ее клиентов, которые, как она считала, предъявляют к ней чрезмерные требования. У меня было впечатление, что именно ее открытость и конкретность в сочетании с заметной отстраненностью и, в дополнение, с сексуальной доступностью, привлекали к ней этих мужчин.

Мои первоначальные попытки интерпретировать выставление г-жой Ш. своих мужчин передо мной напоказ как утверждение своей независимости и защиту от эмоциональной вовлеченности в наши отношения ни к чему не привели. Я не мог обнаружить никакого развития переноса, кроме ее постоянной эмоциональной недоступности. Однажды, однако, я был поражен: она сказала, что говорила недавно одному из своих клиентов, что действительно любит его, что он единственный мужчина в ее жизни, а затем, всего лишь через несколько дней, говорила то же самое другому мужчине.

Это был первый раз, когда я мог наблюдать ее ложь, и я выразил свое удивление. Она ответила, что совсем не лгала: она имела в виду именно то, что говорила в обоих случаях. Она полностью честна, и если эти мужчины сделали вывод из ее слов, что ее чувства будут продолжаться вечно, это их проблема.

Она сказала это так естественно, не пытаясь быть провокативной, что мне было трудно ответить так, чтобы мой ответ не выглядел моралистическим. Я спросил ее, считает ли она, что в отношениях мужчин и женщин могут возникать некоторые более стабильные чувства, когда заявление “Ты мужчина моей жизни” означает преданность. Г-жа Ш. презрительно улыбнулась и сказала, что это, конечно, бывает — в фильмах, но не в реальной жизни. Она добавила, что считает любые отношения не более чем коммерческими операциями, и это ее устраивает.

В течение нескольких следующих недель, я, указывая на противоречие между этим заявлением и ее преданностью дочери, попытался указать на защитную природу отрицания ею эмоциональных отношений. Тогда г-жа Ш. заговорила о мужской сексуальной промискуинности, о неспособности мужчин к сохранению любых отношений, что привело ее прямо от отношений с ее нынешними покупателями к воспоминаниям об отце. В этом контексте она настаивала, что не злится и не обижается на отца, у нее вообще нет чувств к нему и ей доставляет удовольствие общество обоих мужчин, которые пытаются углубить свои отношения с ней. Эти двое мужчин, продолжала она, конечно, женаты, и просто пытаются обогатить свою жизнь наличием оплачиваемой любовницы в другом городе. Но, к счастью, она не является одной из тех глупых женщин, которые действительно нуждаются в сексе вместе с защитой. Она способна сохранять голову чистой и не попадать в эмоциональные ловушки.

Тогда я внес тему ее холодности и отстраненности на наших занятиях. Она относится ко мне, сказал я, так, будто это еще одна коммерческая сделка: она платит мне в надежде, что я удовлетворю ее потребность в избавлении от симптомов. Она, блюдя себя, боится попасть в ловушку эмоциональных взаимоотношений, которые, по некоей причине, считает опасными. Г-жа Ш. сказала, что, конечно, это коммерческая сделка. Она заметила, что ценит мое объективное, деловое отношение, и добавила: у нее нет сомнений, что в других обстоятельствах для нее не составило бы труда соблазнить меня сексуально.

Я спросил ее, что она имеет в виду, и она ответила, что несмотря на все мои разговоры об эмоциональной преданности, она может затащить меня к себе в постель; она знает, что я женат, но убеждена, что я не отличаюсь от других мужчин. Она добавила, что знает, или, скорее, предполагает, что я не лягу к ней в постель, пока она является моей пациенткой, потому что я не хочу повредить своей профессиональной репутации, делая это. Однако, если бы она попыталась подцепить меня в каком-нибудь элегантном отеле в городе, она полностью уверена, что добилась бы успеха.

Тогда я предложил ей исследовать последствия такого предполагаемого успеха: что бы это говорило обо мне, если бы, не зная ее в другом качестве, я бы поддался на искушение лечь с ней в постель в ходе подобной встречи? Вначале она отказалась дальше исследовать этот вопрос, заявив, что это будет смешная “игра ума”. Она продолжала, что ощущает свою власть, знает, что может соблазнить любого мужчину, которого захочет, в том числе и меня. Но ей также не нравилась мысль, что меня можно соблазнить. По мере развития ее фантазий по поводу того, что это может говорить обо мне, она впервые со времени начала лечения разозлилась и расстроилась.

Разозлилась, потому что я буду неверен своей жене и, следовательно, подорву ее веру в то, что я “другой”. Она поправила себя, сказав, что это абсурд, поскольку в данной ситуации я для нее просто незнакомец, но она все равно расстроена. Я сказал, что сейчас у меня возникло впечатление, что она морализирует (то, что я лягу в постель с другой женщиной, а не со своей женой, сделает меня никчемным, бесчестным человеком) и боится признаться себе и мне, что у нее возник мой идеальный образ — образ мужчины, для которого секс будет не частью коммерческой сделки, а частью преданных любовных отношений. Я добавил, что ее обычная индифферентность и отстраненность защищает ее как от морализаторского отношения к сексу, так и от тайной надежды интегрировать секс и любовь, что она пыталась рисовать меня в уме как мужчину-робота, чтобы избежать своей ненависти ко мне как к аморальному мужчине и любви ко мне как к идеальному мужчине, для которого секс — это не только коммерческая сделка.

В последующие недели, одновременно или быстро чередуясь, произошло несколько событий. Пациентка почувствовала досаду на то, что я назвал ее моралисткой, и сказала, что, напротив, она всегда подозревала, что моралистом являюсь именно я и поэтому критикую ее за то, что она девушка по вызову. В конце концов стало ясно, что приписываемое мне морализаторское отношение отражало проекцию в переносе ее пробуждающей вину “пуританской” матери. Она также сказала, что, конечно, я защищаю позицию мужчин, что они имеют право на секс со многими женщинами, поскольку это так удобно, но я, конечно, не потерплю, если моя жена ляжет в постель с другим мужчиной. Она также разозлилась на меня, поскольку чувствовала, что я манипулирую ею и контролирую ее. Она поинтересовалась, не исследую ли я все эти темы потому, что хочу вовлечь ее в эмоциональную близость как в “косвенную форму сексуального соблазнения”, и она противопоставляла это прямоте двух мужчин, в отношения с которыми была вовлечена.

Г-жа Ш. иллюстрировала превращение нарциссической отстраненности и невовлеченности в переносе в транзиторный психопатический перенос (“каждый стремится получить максимум от другого человека, а чувства в счет не идут”). При анализе психопатического переноса возник параноидный перенос в контексте ее ненависти к промискуинному предателю-отцу и ее бессознательной идентификации с негодующей, морализирующей, запрещающей матерью и проекции [ее образа на меня].

На последующей стадии лечения г-жи Ш. проявились процессы оплакивания потери потенциально хороших отношений с мужчиной в юности, наряду с сильными чувствами благодарности ко мне, смешанными с негодованием на мои отношения с женой и завистью к ней, о чем я уже не буду здесь писать.

Моя пациентка считала, что любые близость или преданность — обман, и что терапевт, изображая интерес, на самом деле нечестен. Можно спорить, что это скорее обычный нарциссический перенос, а не психопатический перенос. Но упорный и всепроникающий характер ее убежденности, что все человеческие отношения являются “коммерческими” и что не существует длительной преданности, делает этот перенос психопатическим. Это правда, однако, что в отличие от г-на Т., г-жа Ш. никогда не обманывала меня в наших отношениях.

В целом, пациенты с тяжелой нарциссической патологией характера могут демонстрировать другой тип переноса в дополнение к психопатическому, тип, который я называю перверсным. Этот тип переноса характеризуется тем, что пациент с радостью превращает любовь в ненависть, доверие в продажность, а все, что он воспринимает в терапевте как хорошее или потенциально помогающее, — в нечто дурное и вредное. Перверсный перенос содержит в себе как либидинальные, так и агрессивные элементы, в которых любовь извращена ненавистью. В отличие от этого, в психопатическом переносе нечестность и обман являются главной защитой от возникновения параноидного переноса при меньшем внутреннем удовольствии, связанном с деструктивностью в переносе.

Как психопатические, так и перверсные переносы имеют тенденцию сменяться параноидными переносами в ходе их аналитического разрешения. Хотя нарциссические переносы также могут переключаться на параноидные переносы, но развитие переноса у многих нарциссических пациентов без антисоциальных элементов, эго-синтонной агрессии или параноидных черт личности может вести прямо к возникновению депрессивных переносов во время разрешения нарциссических сопротивлений (депрессивные переносы будут описаны ниже).

Говоря в технических терминах, даже с пациентами, у которых психопатические переносы не доминируют, аналитику следует проявлять бдительность, если пациент утаивает важную информацию или не хочет обсуждать тему, возникающую на сеансах.

Могут наблюдаться периоды, когда у аналитика возникает смутное чувство, что пациент не полностью делится тем, что приходит ему в голову. Я не имею сейчас в виду обычные задержки в потоке свободных ассоциаций, или длительные паузы, или предположение аналитика, что у пациента есть особая тайная область переживаний, которую он не хочет раскрывать. Я имею в виду продолжающееся ощущение аналитика, что важные темы размышлений или жизни пациента, темы, которые имеют важнейшее отношение к ситуации лечения, сознательно утаиваются.

Сталкиваясь с подобной ситуацией, я нахожу полезным, часто просто на основе длительного развития моих собственных контртрансферентных реакций, поделиться с пациентом своим ощущением, что он не полностью откровенен со мной. Я могу сказать нечто вроде: “Я борюсь с ощущением, что вы не полностью откровенны со мной, важные темы скрываются вами здесь, на сеансах. Я не могу сформулировать это более точно и даже не могу сказать, является ли это действительно вашей проблемой или проблемой моего восприятия вас. Что вы думаете об этом?”

В качестве реакции на такие замечания некоторые пациенты ищут в себе то, что они могут утаивать без полного осознания, тогда как другие подтверждают, что они действительно скрывают информацию, и делятся причинами такого поведения. В целом, пациенты без психопатических переносов испытывают озабоченность и даже тревогу по поводу “недоверия”, испытываемого терапевтом, тогда как пациенты с истинно психопатическими переносами могут просто отвергнуть озабоченность терапевта, сказать ему, что это его проблема, и продолжают вести себя как обычно, как будто ничего не случилось.

Коротко говоря, реакции пациента на исследующие замечания те­рапевта о возможности обмана в переносе обычно открывают дорогу дальнейшему исследованию данного вопроса. В типичном слу­чае пациента, который (как г-н Т.) с вызовом подтверждает свой обман, терапевт может впоследствии исследовать вместе с па­ци­ентом, что означает его убеждение: он не может быть честным в их взаимоотношениях. Это разрушает возможность подлинного по­нимания и помощи от лечения. Исследование внутреннего мира, в котором обман и недоверие являются правилом (быть честным зна­чит быть обреченным на уничтожение), напоминает роман “1984” Джорджа Оруэлла. Это тот внутренний мир, который нуждается в исследовании, чьи самодеструктивные особенности должны быть прояснены и проинтерпретированы в переносе, чьи последствия для жизни пациента должны подвергнуться конфронтации.

Параноидные переносы

Существует много пациентов с пограничной организацией личности, чьи преимущественно негативные переносы содержат в себе сильные параноидные элементы, проявляющиеся с самого начала лечения. Хотя очень параноидные пограничные пациенты могут оказаться более трудными для лечения, чем более гладко функционирующие пациенты с психопатическими переносами, в действительности гораздо легче исследовать проективные идентификации, отражающие примитивные интернализованные преследующие объектные отношения при параноидных переносах. Конечно, пациенты с параноидными психозами (не трансферентными психозами, но психотическими структурами, предшествующими лечению) также проявляют — часто психоаналитически недоступное — бредовое параноидное развитие переноса. Там, где такие переносы являются результатом проработанных прежде психотерапевтических переносов, параноидные элементы могут быть особенно сильны и выражаются в серьезных искажениях терапевтических отношений, вплоть до развития трансферентного психоза.

Здесь может помочь техника, описанная мной раньше (1984), предназначенная для работы с параноидной регрессией в переносе. Если пациент серьезно искажает реальность поведения терапевта, терапевт говорит пациенту, что, с его точки зрения, их реальности полностью различны и несовместимы. Конфронтация пациента с этими несовместимыми реальностями воспроизводит ситуацию, возникающую, когда “сумасшедший” и “нормальный” пытаются общаться друг с другом без постороннего свидетеля или арбитра, который мог бы выяснить, что же является реальностью. Единственной альтернативой существованию действительно несовместимых реальностей является то, что терапевт лжет пациенту; и если пациент убежден в этом, это необходимо исследовать дальше.

Интерпретация пациенту того, что, как думает терапевт, является подоплекой его нечестности, может прямо привести к другим аспектам психопатических переносов и предшествовавших им объектных отношений пациента в раннем детстве. В некоторых случаях терапевт должен исследовать параноидную регрессию пациента в терминах активации “психотического ядра” (области в переносе, в которой проверка реальности полностью утеряна, и изолированный, но стабильный бред в отношении терапевта доминирует в ситуации лечения) в переносе, проверяя еще раз ту степень, в которой неразрешенные психопатические переносы (мнение пациента, что терапевт лжет) нуждаются в дополнительном исследовании.

По моему опыту, в случае бреда в переносе терапевт, сообщающий о своей терпимости к несовместимым реальностям и полностью исследующий последствия данного явления для отношений пациента и терапевта, может постепенно прийти к интерпретативному разрешению психотического ядра и самого параноидного переноса. Преимущественно параноидные переносы обычно характеризуются глубокой примитивной агрессией в форме “очищенных” агрессивных внутренних частичных объектных отношений, отщепленных от идеализированных Я- и объект-репрезентаций пациента.

Клинические примеры

Г-н Р., бизнесмен, около пятьдесяти, обратился ко мне, потому что был избирательно импотентен с женщинами своего социально-экономического и культурного уровня, хотя был потентен с проститутками и женщинами более низкого социально-экономического происхождения. У него были страхи стать гомосексуалистом и проблемы в отношениях на работе. Г-н Р. много пил, в основном в связи с тревогой по поводу своей сексуальной полноценности с женщинами. Он был сыном крайне садистского отца, регулярно бившего своих детей, и ипохондричной, хронически жалующейся и покорной матери, которая, как считал пациент, не могла как следует защитить детей от отца. Сам пациент, второй из пяти детей, воспринимал себя излюбленной мишенью агрессии со стороны отца и мишенью подразнивания и отвержения со стороны старшего брата. Его диагностическое обследование выявило тяжело параноидную личность, пограничную организацию личности и сильные, подавленные гомосексуальные позывы. Лечением была выбрана психоаналитическая психотерапия — три раза в неделю.

В один из моментов лечения г-н Р. несколько раз сделал неопределенные замечания, показавшиеся мне недружелюбными. Когда я приветствовал его в начале сеансов, он сообщал мне, что чувствует, как я раздражен, видя его. В контрасте с этими неопределенными жалобами однажды он сказал мне, сильно гневаясь и возмущаясь, что я плюнул на тротуар, когда увидел его, идущего по другой стороне улицы.

Я спросил его: действительно ли он убежден, что, увидя его, я плюнул. Он, разъярясь, ответил, что знает это, и не надо делать вид, будто это неправда. Когда я спросил, почему я повел себя так по отношению к нему, г-н Р. злобно ответил, что его не интересует моя мотивация, даже мое поведение, которое полностью несправедливо и жестоко. Мои предшествующие попытки интерпретировать его ощущения, что я чувствую неудовольствие, неодобрение и даже отвращение к нему как активацию в переносе его отношений с садистским отцом, ни к чему не привели. Он только гневно ответил, что я сейчас чувствую себя вправе третировать его так же, как это делал его отец, так же, как и любой в его офисе. Он крайне разъярился, когда я выразил — больше в тоне и жестах, чем в словах — свое полное удивление по поводу его заключения, что я плюнул, увидев его. Он сказал мне, что с трудом контролировал свое желание ударить меня, и, конечно, я боялся, что он может физически напасть на меня.

Я сказал ему, что это впечатление полностью ошибочно: я не видел его, и у меня нет воспоминания о каком-либо жесте, который можно было бы интерпретировать как плевок на улице. Я добавил, что в свете того, что я говорю, он должен решить, лгу я ему или говорю правду, но я только могу настаивать на том, что абсолютно, полностью убежден в этом.

Г-н Р. был, казалось, смущен моим категоричным заявлением. Мое большое внимание и отношение к нему, которое он не мог не воспринимать как заинтересованную и честную попытку найти с ним контакт, несколько успокоили его. В то же время он попытался обосновать отсутствие противоречия между его наблюдением и моим заявлением, сказав мне, что я, возможно, не осознавал своего поведения на улице и что, полностью не осознавая этого, увидел его там.

Я настаивал на принципиальной несовместимости наших взглядов на реальность. Я сказал, что его обвинения являются кульминацией периода из нескольких недель неопределенных замечаний о моем поведении и что, в свете его заявления о моем поведении на улице, я воспринимаю это как признак того, что один из нас — сумасшедший. Или я абсолютно рассеян в своем поведении по отношению к нему, или он систематически неправильно интерпретирует мое поведение в терминах своей убежденности. Я также сказал ему, что его желание избить меня и устроить сцену насилия выражает не только его гнев на мое поведение, но также и попытку создать в реальности нашего взаимодействия драку, которая подтвердит его взгляд на реальность и будет препятствовать осознанию им полной несовместимости между тем, что мы считаем реальным.

Его приписывание мне агрессии, которую он не осмеливался признать в себе — попытка контролировать мое поведение и вызвать у меня агрессивную реакцию, которой он опасается, — и в то же время его попытка контролировать меня как выражение страха перед собственной, теперь осознанной агрессией, отражали типичную проективную идентификацию. Но вместо того, чтобы интерпретировать этот механизм, я подчеркнул несовместимость наших восприятий реальности как таковых, высвечивая существование психотического ядра, которое я описал ему как сумасшествие, явно присутствующее на сеансе, не локализуя его ни в ком из нас.

Реакция г-на Р. была драматической. Он внезапно разразился слезами, попросил меня простить его и заявил, что чувствует интенсивный импульс любви ко мне и боится его гомосексуального характера. Я сказал ему, что осознаю, что, выражая это чувство, он признает свое восприятие реальности нереальным, что он ценит то, что я остался на его стороне и не вступил в ссору, и он теперь воспринимает меня как противоположность своему реальному отцу, как идеального, теплого и дающего отца, о котором тоскует. Г-н Р. признал эти чувства и заговорил более свободно, чем прежде, о своей тоске по поводу хороших отношений с сильным мужчиной.

Я, однако, вернулся к его переживанию, будто бы я плюнул, когда увидел его. Я был озабочен тем, произошла операция расщепления с внезапным переключением переноса, отражающим скорее диссоциацию психотического опыта, чем его разрешение. Г-н Р. очень не хотел продолжать обсуждение переживания того, как я унизил его. В течение нескольких последующих сеансов он ощущал, что мои попытки вернуться к этому переживанию означают отвержение его самого и его желаний быть принятым и любимым мной. В конце концов после работы с этим страхом он стал способен исследовать свои фантазии о значении того, что считал унижением себя. Оказалось, вопреки моей более ранней интерпретации о том, что это был его отцовский перенос, определивший его подозрительность ко мне, мое “сумасшедшее”, обесценивающее поведение напомнило ему о лицемерии его матери, которая делала вид, что любит своих детей, при этом избегала любой конфронтации с отцом, чтобы защитить их. В целом это был перенос комбинированного образа примитивного, крайне садистского родителя и предшественника Супер-Эго.

Я должен подчеркнуть крайнюю деликатность и потенциально рискованный аспект работы с состояниями тяжелой параноидной регрессии. Технический подход, описываемый мной, имеет важные ограничения: он безусловно противопоказан пациентам с общей потерей проверки реальности — т.е. с активным психотическим заболеванием. Я не могу лишний раз не подчеркнуть важность точного дифференциального диагноза между параноидной личностью и параноидным психозом до принятия решения о психоаналитической психотерапии с заметно параноидным пациентом. Я также считаю этот подход бесполезным при попытке психотерапевтического лечения антисоциального расстройства личности. Синдром злокачественного нарциссизма, с моей точки зрения, находится на границе того, чего еще можно достигнуть психоаналитической психотерапией.

В целом, необходимо оценивать тяжесть характерологически интегрированной агрессии пациента, его контроля над импульсами, степени того, насколько некоторые черты Супер-Эго (такие, как обычная мораль) еще присутствуют. Все это определяет риск опасного отыгрывания вовне агрессивного поведения как части параноидной регрессии. На позитивном полюсе успешная диагностика и аналитическое разрешение психотического образа в переносе и тяжелой параноидной регрессии в целом могут иметь драматические терапевтические последствия в терминах улучшения тяжелой патологии характера.

Я также применял технику интерпретации “несовместимых реальностей” в лечении пациентов с сильными мазохистскими чертами личности и связанными с этим садомазохистскими переносами. Проиллюстрирую это на следующем примере. Г-жа С., художница, около сорока лет, обратилась ко мне по поводу хронической депрессии и трудностей, возникающих во взаимоотношениях с мужчинами и близкими подругами, которые завершали свои отношения с ней после некоторого времени по причинам, остававшимся пациентке неясными. До сих пор она не смогла установить длительные, удовлетворительные отношения с мужчиной. Она была единственным ребенком своих родителей, находившихся в постоянном супружеском конфликте. Мать в течение всей жизни злоупотребляла различными препаратами и страдала от тяжелых депрессий и эмоциональных кризисов, когда она кричала, бранила своего пассивного и кроткого мужа, тиранизировала дочь. Пациентка описывает хаос своего раннего детства, ужас перед матерью и краткие проблески теплых отношений с отцом, прерывавшиеся долгими интервалами, когда он был для нее недоступен, в основном из-за его продолжительных отлучек. Его приглашали работать за границей, и он также, возможно, просто избегал семью и дом.

Диагностическая оценка г-жи С. выявила человека с твердой Эго-идентичностью и невротической организацией личности, но с тяжелой патологией характера с преобладанием садомазохистских и параноидных особенностей. Я рекомендовал психоанализ, и г-жа С. начала лечение, четыре сеанса в неделю. На втором году садомазохистские черты пациентки начали доминировать в отношениях переноса, особенно в то время, когда пациентка чувствовала понимание и эмоциональную близость ко мне. На сеансах она внезапно испытывала сильный страх без возможности выяснения его источника; тогда она внезапно воспринимала меня как нетерпеливого, доминирующего и контролирующего.

Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 56; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!