Который доживет до 140 лет 19 Страница

Она сразу же заговорила о страхе, что если бы испытывала и выражала сексуальные чувства к д-ру Р., ее прежнему психотерапевту, он бы сексуально отреагировал на это и вызвал бы у нее переживание сексуальных отношений с отцом. Этот удивительно прямой ответ на мои интерпретации, однако, был тут же потоплен в том, что можно назвать морем сонной бессмыслицы, и не оставил никаких следов на сеансах в последующие дни и недели. Поэтому я сосредоточился на самой пустоте. Когда г-жа Н. однажды спросила меня, не засыпаю ли я, то я ответил, что борюсь с тем, чтобы не заснуть; легче заснуть, чем столкнуться с ощущением полной пустоты на наших встречах. Я согласился с ней, что занятия кажутся пустыми, и поинтересовался, не происходит ли это от ее старания рассказать мне, что она чувствует себя полностью потерянной и брошенной в запутанном ландшафте бесконечных скрытых пространств. Действительно, как я и говорил, у меня был очень конкретный образ бесконечной ледяной поверхности и всеокружающего тумана. Г-жа Н. приняла этот образ как соответствующий ее собственным переживаниям, и мы, говоря об этом, оба внезапно почувствовали себя пробудившимися.

Этот инцидент инициировал период исследования ее чувства жизни от одной эмоциональной реакции к другой без всякого ощущения преемственности, без всякого ощущения, что она — действительно человек, проживающий этот опыт. Я считаю, что ее ощущение отсутствия желаний и инициативы иллюстрирует потерю ощущения себя, Эго-идентичности. Она могла глядеть на себя и описывать то, что переживает в данный, конкретный момент, но чувствовала, что центральное лицо при сведении всего этого вместе отсутствует. Я сказал, что понимаю, о чем она говорит, и добавил, что это как будто внутри нее никто не заботится о ней, не заинтересован в ней, так что она живет в таком искусственном состоянии покоя, которое скрывает тот факт, что это естественное заботливое лицо отказалось от области ее внутренней жизни. А она даже не может тревожиться об этом. Г-жа Н. сказала, что чувствует: я понял ее. Мы оба стали способны выдерживать это переживание без бегства в сонную отстраненность.

Я думаю, что данная стадия ее лечения иллюстрирует то, что можно рассматривать как потерю идентичности при психозе — состояние, обычно маскируемое доминированием примитивных частичных объектных отношений в переносе. Пустое пространство диффузной идентичности населено, если можно так сказать, психотическими переживаниями слияния. Другими словами, психотические идентификации маскируют болезненное отсутствие интегрированного переживания самой себя. Г-жа Н. могла теперь очень полно выразить свое ощущение, что она больше не тревожится о себе, что она не знает, чего хочет, что у нее нет желаний, нет инициативы и что она даже не способна беспокоиться из-за отсутствия этих функций, которые помнила по прошлому опыту. Когда я заметил, что это было как если бы она сама и я оставили ее одну в те периоды, когда я казался сонным, г-жа Н. сказала, что она больше не беспокоится по поводу схожести своих и моих переживаний, что, как я понял, означало, что она меньше боится спутанности между собой и мной. Я признал это и сказал ей также: это означает, что она становится способной выносить собственную внутреннюю спутанность. В то же время, добавил я, в своем переживании безопасного отличия от меня она также чувствует себя очень одинокой.

После этого сеанса пациентка принесла газетную статью о “лежании на руках”, добавив что-то о влиянии излучения, возникающего в теле. Я предположил, что она проверяет, способен ли я принять ее собственные прошлые переживания энергии, истекающей из ее тела, что означает, что я способен выдержать ее “безумные” переживания. Г-жа Н. со смехом признала, что ей было бы приятно, если бы я также запутался в том, что было научной реальностью, а что — “безумием”.

За этим последовала повторяющаяся цепь событий, которые в конце концов стали предсказуемыми. Сеансы, на которых г-жа Н. чувствовала, что я понимаю ее ощущение изоляции и пассивности, сменялись сеансами, на которых она осмеливалась вкратце говорить о своих страхах перед обсуждением сексуальных вопросов, страхах, которые могут быстро развиться в фантазии о сексуальном соблазнении меня, и убеждении, что я отреагирую на такую соблазнительность сексуальным нападением. Эта последовательность переживаний сменялась интенсивной тревогой и ощущением спутанности у г-жи Н. по поводу того, насколько эти мысли были фантазиями обо мне. Эти сеансы, в свою очередь, сменялись “пустыми” сеансами, в которых она опять выглядела отчужденной и дистанцированной, эмоционально недоступной, и я ощущал недостаточность какого бы то ни было значимого материала. Цикл повторялся в течение трех месяцев, причем пациентка все более осознавала циклический характер этого процесса.

Затем она вернулась к более ранней теме, обвиняя меня в том, что я слишком прямолинеен и правилен, не одобряя ее желания и фантазии о свободной и промискуитетной половой жизни и т.д. Повторение ее наиболее ранних взаимоотношений со мной, казалось, происходит на более ориентированном на реальность, менее дезорганизованном уровне. Но теперь я мог интерпретировать эти желания бегства и ее образ меня как защиту от ее пугающих фантазий о сексуальной увлеченности мною как ее отцом. Такие интерпретации больше не приводили к ее грубой дезорганизации на сеансах.

Я понял, что обвинения г-жи Н. служили установлению границы между нами, “психической кожи”, если так можно выразиться. Они были также остатком ее спутанности между собой и мной, проработкой ее психотических идентификаций.

Обсуждение

В ходе психоаналитического лечения, когда аналитик сообщает пациенту свои наблюдения не только по поводу поведения пациента, но и по поводу его самосознания, границы этого самосознания расширяются, включая в себя восприятия, сообщаемые аналитиком. Я-репрезентации пациента также становятся более сложными, включая в Я-концепцию аспекты саморефлексии, которые были фокусом внимания аналитика и воспринимаются пациентом путем идентификации с ним.

Я предполагаю, что “Я” всегда включает два уровня или, скорее, то, что можно представить как центральную сферу Я-репрезентаций и окружающую сферу саморефлективности, исходящей из идентификации с наблюдающей и озабоченной матерью в первоначальных диадических взаимоотношениях, когда Я- и объект-репрезентации дифференцируются друг от друга. Это можно также описать как двойственную природу “Я” как группы функций Я-репрезентаций: одна группа сосредоточена на дифференциации “Я”, другая — на сохранении наблюдающих функций родительских образов, интернализованных “Я”.

Чего недостает при психозе вследствие недостаточной дифференциации между Я- и объект-репрезентациями, так это не только проверки реальности, но также и способности к самосознанию, в норме исходящей из ранней идентификации с дифференцированным объектом. Моя пациентка драматически проиллюстрировала это состояние дел, когда несмотря на затушевывание ее примитивных, аффективно заряженных интернализованных объектных отношений в переносе недостаточная дифференцированность ее Я- и объект-репрезентаций так ясно демонстрировалась путаницей между ее собственным и моим мышлением. В то же время у нее было ощущение полного одиночества и брошенности, без какой-либо заботы о себе или центрального осознания себя как личности.

Обычно интенсивная активация примитивных объектных отношений в психотическом переносе полностью оккупирует поле аналитической эксплорации при недостаточности интегрированной Я-концепции, лежащей в ее основе. Но когда происходит относительное ослабление активации интенсивных примитивных аффективных состояний, как это произошло с г-жой Н., когда та находилась под интенсивным лекарственным воздействием на ранней стадии лечения, то становятся заметными подспудные структурные характеристики невозможности дифференцировать “Я” и объект, а также болезненная потеря чувства идентичности, представленная отсутствием “окружающей сферы” саморефлексивности.

Я также хочу добавить, что борьба пациентки с болезненным для нее ощущением спутанности и контролируемости садистскими родительскими авторитетами, фантазии соблазнения в отношении родительского образа оставляли ей две альтернативы. Она могла или усилить ощущение спутанности путем полной фрагментации всего интрапсихического опыта, или, путем отстранения от эмоциональной ситуации в полную изоляцию, быть обреченной на столкновение с ощущением потери интегрированного образа себя, того, что можно было бы назвать “самоудерживающей” (self-holding) функцией Эго-идентичности: нормальной идентификацией с отцовским или материнским отношением к собственному “Я”, которое является частью двухуровневой структуры “Я”, описанной мной.

Пациенты с пограничной организацией личности также имеют недостаточно интегрированную Я-концепцию, синдром диффузной идентичности. У них, однако, этот синдром служит защитным функциям — функциям избегания разрушения агрессивно заряженными интернализованными объектными отношениями либидинально заряженных. Саморефлективная функция Эго-идентичности также отсутствует у пограничных пациентов. Не потому, что у них нет способности к саморефлексии, но из-за защитного расщепления противоречивых аспектов Я-репрезентаций в узком смысле слова. В каждом из взаимно диссоциированных состояний Эго пограничных пациентов существует способность к саморефлексии. Интерпретация присущих им механизмов расщепления позволяет пограничным пациентам интегрировать саморефлексивность в качестве первой фазы интеграции Я-концепции.

Пограничный пациент в результате интерпретации может начать осознавать противоречивые аспекты своих переживаний поведения или мышления и болезненно столкнуться со своими конфликтами вокруг амбивалентности. Психотический пациент, наоборот, не обладает способностью к саморефлексии. Спутанность между Я- и объект-репрезентациями маскирует недостаточность саморефлексивной функции. Если пациент начинает выдерживать упоминание о различиях между ним и терапевтом, может возникнуть ощущение одиночества и отсутствие ощущения заинтересованности в нем. Это одиночество отличается от одиночества, отражающего депрессивное переживание брошенности и вызванное чувством вины ощущение потери отношений с “хорошими” внутренними и внешними объектами. Депрессивное одиночество возникает только при дальнейшей интеграции частичных объектных отношений в целостные, на более поздней фазе психоаналитической терапии с психотическими пациентами, характеризующейся интеграцией полностью хороших и полностью плохих интернализованных объектных отношений.

Первой психотерапевтической задачей при работе с тяжело регрессировшими психотическими пациентами, особенно с шизофреническими пациентами, утратившими способность к обычной вербальной коммуникации, требующими оберегающего лечения в больничных условиях и обладающими очень слабым пониманием реальности, является установление значимого контакта. В терминах Сирлза (Searles, 1961), терапевт способствует превращению состояний “вне контакта” в примитивные переносы на любом уровне регрессии, в рамках которых примитивные защитные операции — в частности, проективная идентификация, психотическая интроекция, всемогущий контроль, крайние формы расщепления или фрагментации и отрицание — становятся преобладающими. Эти примитивные переносы на симбиотическом уровне включают полное раскрытие психотических идентификаций пациента.

Способность пациента к постепенному переживанию интенсивных полностью агрессивных, полностью сексуализированных или полностью экстатических эмоциональных состояний может сигнализировать о развитии способности к симбиотическим переносам, в рамках которых Я- и объект-репрезентации становятся неразделимыми, но которые можно отделить друг от друга по признакам доминирующих аффектов. Расщепление теперь делает возможным диссоциацию взаимно противоположных аффективных состояний и соответствующих им недифференцированных объектных отношений. В этих условиях способность к саморефлексии все еще отсутствует, “окружающая сфера” структуры “Я” полностью недоступна, а “центральная сфера” фрагментированных Я-репрезентаций еще не дифференцирована от соответствующих объект-репрезентаций. Здесь, короче говоря, проблемы идентичности еще нерелевантны.

На второй стадии лечения психотических пациентов или психотических пациентов, пришедших на лечение с интенсивными примитивными переносами под влиянием взаимно диссоциированных агрессивных и примитивно идеализированных объектных отношений главной задачей является постепенное укрепление способности пациента выдерживать слияние и путаницу, а затем — помощь в дифференциации его Я-переживаний от переживаний аналитика. Иными словами, пациент должен постепенно осознать, что в противоположность смешиванию им переживаний, исходящих и от него, и от терапевта, он и терапевт имеют разные переживания, так что могут жить в несогласующихся реальностях. Пациент должен научиться выдерживать исследование этой несогласованности без ее разрешения. Такая выдержка ведет к принятию отдельности от терапевта и способствует развитию саморефлексии.

Позже защитное отстранение защищает пациента от опасного слияния, но также и от полного осознания отсутствия интегрированного ощущения своего существования как самостоятельной личности. Теперь интерпретативная работа может быть одновременно направлена на повышение терпимости пациента к переживаниям слияния, анализ природы этих переживаний слияния и — в моменты начинающейся консолидации — на анализ страха перед ощущениями дезинтегрированного одиночества и избегания этих ощущений. Эта стадия лечения преобладала в случае с г-жой Н.

На дальнейших стадиях лечения психотических пациентов, когда способность к проверке реальности уже восстановлена, начинающаяся интернализация озабоченности и наблюдающей функции терапевта консолидирует ядра саморефлексии и, таким образом, создает возможность для интерпретации в конце концов функций защитного расщепления самосознания вместо выдерживания амбивалентности. Этот технический подход связан с концепцией “холдинга” в переносе Винникота (Winnicott, 1960), хотя Винникот и не дифференцировал психопатологию психоза и психопатологию пограничных состояний.

Теперь аналитик выполняет функцию холдинга, не только в смысле сопротивления агрессии пациента, не разрушаясь сам, но и в смысле подтверждения пациенту своего постоянного существования и доступности вообще, и своей доступности как потенциально хорошего объекта, на которого пациент может положиться, в частности он также становится агентом, чьи интерпретации связывают островки саморефлексии в уме пациента и способствуют консолидации самосознания пациента посредством идентификации с аналитиком в этой его функции одновременно с интеграцией диссоциированных Я-репрезентаций при противоречивых аффективных переживаниях. Эта фаза часто вызывает у пациента переживание сильного депрессивного одиночества.

Интеграция всех Я-репрезентаций во временном (лонгитюдном) и одновременном, квазипространственном (кросс-секционном), разрезах в центральную всеобъемлющую концепцию “Я” сопровождается параллельной интеграцией окружающей сферы саморефлексии, которая обеспечивает основу для текущей самооценки. Эта окружающая сфера саморефлексии временно поглощается центральным “Я” при сознательном действии в конкретных областях; она уходит на дно в условиях несаморефлексивного сознания, но остается в качестве потенциального “расщепления Эго”, с описательной точки зрения. Другими словами, самооценка может стать предсознательной структурой Эго, которая выполняет иерархически высшую функцию Эго, самонаблюдающую функцию Эго (Freud, 1933; Sterba, 1934).

Бессознательные корни в вытесненном Ид, также как и в вытесненных аспектах Супер-Эго, являются кодетерминантами функций двойной сферы “Я” в течение всего времени. Самонаблюдение можно принимать как данность при невротической организации личности; саморефлексивность, рассматриваемая таким образом, является предварительным условием, но не эквивалентом эмоциональной интроспекции или инсайта. Невротические защиты (такие, как рационализация, интеллектуализация и отвержение) могут ослабить эмоциональную интроспекцию даже у пациентов с твердой Эго-идентичностью и блестящей проверкой реальности. Самонаблюдение является всегда ключевым фокусом интерпретативной работы при пограничной организации личности, при которой защитная диссоциация “Я” представляет главное текущее сопротивление. Отсутствие саморефлексии и соответствующей ей интернализации заинтересованной в себе инстанции, исходящих из первоначально симбиотических, диадических отношений, может стать главным вопросом на некоторых стадиях психоаналитической психотерапии с психотическими пациентами, что иллюстрирует приведенный выше случай.

13. УДОВОЛЬСТВИЕ В НЕНАВИСТИ

И ЕГО ПРИКЛЮЧЕНИЯ

В этой главе я исследую клинические проявления удовольствия при переживании и выражении примитивной ненависти, делая особенный акцент на вторичных защитах против ненависти в переносе.

По моему опыту, примитивную ненависть можно дифференцировать от аффекта ярости в переносе по ее относительно стабильным, длительным и характерологически закрепленным качествам (гл. 2). Независимо от своего происхождения и тех конкретных бессознательных фантазий, которые она включает, наиболее впечатляющей характеристикой такой ненависти, как указывал Бион (Bion, 1970), является нетерпимость пациента к реальности.

В пациенте, находящемся под властью примитивной ненависти, происходит странный процесс: распространенной защитой от осознания такой ненависти является разрушение посредством действий вовне, проективной идентификации и даже временами фрагментации когнитивных процессов способности пациента к ее осознанию: ум пациента не может больше “контейнировать” осознание доминирующей эмоции. Таким образом, защита является в то же время выражением импульса, против которого она и была направлена. Нетерпимость к реальности становится ненавистью к психической реальности, направленной против себя и против ненавистного объекта.

Ненависть к себе проявляется непосредственно в самодеструктивных импульсах, таких как самоповреждающее или суицидальное поведение, или при мазохистских перверсиях. Нетерпимость к психической реальности также приводит к направленной на себя атаке пациента на собственные когнитивные функции, так что пациент больше не способен использовать обычные способы рассуждения или прислушиваться к аналогичным рассуждениям терапевта. Под влиянием интенсивной ненависти пациент может проявлять сочетание сфокусированного любопытства, высокомерия и псевдотупости, описанные Бионом (Bion, 1957). По сути дела, пациент пытается разрушить средства коммуникации между собой и терапевтом, чтобы замазать осознание собственной ненависти. В дополнение к этому нетерпимость к объекту выражается в интенсивном страхе пациента перед аналитиком и ненависти к нему, поскольку он воспринимается как преследователь. Это ведет к параноидному развитию переноса, которое может зайти так далеко, что приведет к трансферентному психозу, что будет означать безудержное проявление пациентом проективной идентификации. Посредством этой защиты пациент пытается локализовать свою агрессию в терапевте, используя провокативное поведение, подкрепляющее проекцию, всемогущий контроль и нетерпимость к любым интерпретациям аналитика.

Нетерпимость к терапевту как к хорошему объекту, очевидная в те периоды, когда параноидные механизмы не действуют и терапевт воспринимается как потенциально хороший объект, отражается в огромной жадности пациента, в ненасытности, с которой он требует внимания, времени и интерпретативных комментариев у терапевта, и в сопутствующем бессознательном разрушении того, что получается: все, что вносит терапевт, воспринимается пациентом как неподходящее; жадность остается.

Главный вопрос состоит в том, почему пациент неспособен вытерпеть осознание интенсивности своей ярости. Почему он должен отрицать навязчивый, постоянный, всеобъемлющий характер своей ярости? Я считаю, что эта нетерпимость является выражением глубочайших страхов потери объекта любви, обычно хорошей матери под угрозой деструктивности ненависти пациента. Но пациент тут же, в результате нетерпимости к своей ненависти, оказывается под угрозой фантазии своего собственного разрушения как следствия патологических проективных механизмов, которые преобразуют фрустрирующий и ненавистный объект (плохую мать) в могущественного, опасного врага, который может легко уничтожить пациента. Фантазийная угроза уничтожения, телесного и психического разрушения является непосредственным источником попыток борьбы как с влиянием объекта, так и с осознанием себя под воздействием ненависти.

Собственная ненависть терапевта в контрпереносе, продукт проективной идентификации пациента и его всемогущего контроля или, более конкретно, естественное последствие постоянно провокативного поведения пациента, его активного разрушения смысла и всего, что он получает в терапевтических отношениях, может вызвать в терапевте желание прорваться через безумие, заполонившее сеансы, освободить себя от бесконечной запутанности в мелких сварах, которые, как кажется, уничтожают любую возможность для пациента чему-то научиться на сеансах, и бежать от этих разрушительных отношений.

В какой степени нетерпимость пациента к своей и чужой реальности и сопутствующее ей разрушение коммуникативного процесса являются защитой от примитивной ненависти, а не прямым ее выражением? Я считаю: то, от чего защищаются в этих условиях, представляет собой непосредственное переживание пациентом ненависти как аффекта, производных от этого аффективных состояний ликующего садистского удовольствия от разрушения объекта и удовольствия от отвращения, презрения, жестокости и унижения, выражаемых по отношению к объекту. Если пациент способен выносить сознательное переживание садистского удовольствия в переносе, то это значит, что достигнут первый шаг в контейнировании ненависти. В этот момент пациент обычно меньше боится деструктивных последствий своей агрессии; его потребность проецировать агрессию ослабевает, поэтому ослабевает и его восприятие терапевта как плохого объекта. Пациент может теперь смутно осознавать, что объект его любви и ненависти — это одно и то же.

Ненависть существует в диалектических отношениях с любовью. Ненависть подразумевает интенсивную увлеченность объектом прошлой или потенциальной любви, объектом, который временами глубоко необходим. Ненависть является, в первую очередь, ненавистью к фрустрирующему объекту, но в то же время это также ненависть к любимому и необходимому объекту, от которого ожидают любви и от которого неизбежна фрустрация. В своих источниках ненависть является следствием неспособности устранить фрустрацию яростью, и она выходит за пределы ярости в длящейся потребности уничтожить объект.

Но ненависть имеет также и дифференцирующий аспект; если любовь ассоциируется с попытками слияния или поглощения, ненависть пытается дифференцировать “Я” от объекта. Поскольку ненависть не может выноситься и проецируется во вне “Я”, она вносит вклад в дифференциацию “Я” от объекта и противодействует импульсу поглощения. Ненависть, таким образом, может вносить вклад в дифференциацию, переживание и проверку личной силы, самоутверждение и автономию; ненависть может привлекаться на службу сублимирующим функциям агрессии как здорового самоутверждения. Только на самых примитивных уровнях самой ярости — первоначального источника ненависти — максимальная интенсивность ярости (пиковый аффект) переживается как слияние с объектом.

Примитивная ненависть на постоянно интенсивном уровне создает, однако, круговую реакцию, которая не только поддерживает, но и патологически усиливает саму ненависть. Посредством проективных механизмов, в частности, проективной идентификации, ярость к фрустрирующему объекту приводит к искажению объекта, и теперь фрустрация уже интерпретируется как самовольное нападение. Это ощущение нападения со стороны прежде необходимого и любимого объекта является наиболее примитивным переживанием преданной любви и вступает в мощный резонанс со всей цепочкой преэдиповых и эдиповых стадий развития.

Переживание предательства любви приводит к дальнейшему усилению ненависти, с еще большим усилением ненависти посредством проективной идентификации; теперь объект воспринимается как жестокий и садистский. Интернализация этих искаженных объектных отношений увековечивает переживание разъяренного, униженного, обесцененного “Я” и жестокого, садистского, презирающего объекта; соответствующие этому производные идентификации Эго и Супер-Эго приводят к общему искажению интернализованных объектных отношений. Идентификация с агрессивным, торжествующим объектом в этих диадических отношениях, в свою очередь, запускает жестокость и презрение при выражении ненависти к объекту, когда непереносимая, униженная Я-концепция может быть спроецирована на объект и при идентификации с ним стать также агрессией против “Я”.

Теперь достигается состояние, описанное несколько мгновений ранее: ненависть разрушает внешние и внутренние объектные отношения; защитный процесс разрушения воспринимающего “Я” для устранения и боли, и опасной ненависти выступает как главная сила защитной организации пациента. Проективная идентификация может быть замещена обострением механизмов расщепления, также ведущим к фрагментации аффективного опыта и когнитивных процессов, как это описывает Бион (Bion, 1959). Меньшая интенсивность расщепления может сохранить разделенный мир идеализируемых и преследующих объектов, идеализированного и плохого “Я” с чередующимися паттернами поведения, которые клинически выражаются в хаотических объектных отношениях, в деструктивных и самодеструктивных действиях вовне, чередующихся с защитно идеализируемыми отношениями с объектами.

Клиническая виньетка

Чтобы проиллюстрировать приключения примитивной агрессии и приятной ненависти в переносе в ходе психоаналитической психотерапии, я представлю случай г-на Х., родившегося за границей, но получившего образование в США, мужчины тридцати с небольшим лет, с историей серьезных суицидальных попыток в течение восьмилетнего периода. Он принимал чрезмерные дозы различных лекарств, некоторые из которых были прописаны ему как антидепрессанты и анксиолитики, а некоторые приобретались им нелегальным путем. Суицидальные попытки часто заканчивались тем, что пациент два-три дня находился в коме; они были разрушительны для психотерапии в прошлом. Психотерапевт, направивший его ко мне, прекратил лечение после трех лет работы из-за склонности г-на Х. звонить ему в любой час дня и ночи и особенно в уик-энды. Во время сеансов г-н Х. в основном молчал, демонстрируя неспособность говорить, но при этом он свободно беседовал с терапевтом по телефону вне лечебных сеансов, страстно требуя внимания.

Пациенту был поставлен диагноз пограничной организации личности с преимущественно нарциссической личностью и инфантильными и антисоциальными чертами. Во время диагностических интервью он колебался между добродушной, ребячливой, почти заискивающей манерой и временами подозрительным, надутым, недоверчивым поведением. Он был очень интеллигентен, интересовался музыкой, но потерпел неудачу в колледже из-за нерегулярного стиля работы. Его суицидальные попытки явно возникали в те периоды, когда семья, подруги, терапевты или учителя пациента не отвечали на его призывы об особом отношении. Несмотря на хорошие поверхностные отношения с окружающими, он постепенно изолировал себя из-за своих неудач в учебе, пассивного стиля жизни и обескураживающего воздействия на всех окружающих его людей его суицидальных попыток, сопровождавшихся возбуждавшими чувство вины маневрами.

В лечении я прежде всего установил формальную структуру, нацеленную на блокирование любой вторичной выгоды от его суицидальных попыток; я дал ему ясно понять, что буду встречаться с ним регулярно два раза в неделю, но если у него возникнет риск суицида, он должен будет обратиться в психиатрическое отделение или, если он уже принял лекарства, в соматическую реанимацию. Я снова буду принимать его, если он вернется в ясное психическое состояние и будет способен к амбулаторному лечению. Я также дал ясно понять и ему, и его семье, что, с моей точки зрения, он несет в себе неизбежный риск суицида. Из-за этого риска я решил подключить семью к планированию лечения. Единственной альтернативой предлагаемой организации лечения была длительная госпитализация, но я сомневался, что длительная госпитализация в этом случае могла помочь, принимая во внимание возможность вторичной выгоды, исходящей из пассивного, даже паразитического существования в таких условиях. Я также предложил ему откровенно обсуждать свои суицидальные тенденции на сеансах, когда он это может, вместо того чтобы действовать под влиянием данных импульсов. Я ясно довел до сведения пациента, что если он позвонит мне, до того как потеряет сознание во время суицидальной попытки, я сделаю все, что могу, чтобы спасти его жизнь, но закончу лечение и направлю его кому-нибудь еще: эта ситуация будет говорить о том, что лечение, как оно планировалось, невозможно.

Пациент принял эти условия, но перед этим в течение нескольких сеансов выражал свою ярость. Его родители, напротив, приняли предложенные условия с замечательной легкостью. Как только лечение началось, молчание пациента на сеансах стало настолько длительным, что он едва ли произнес несколько предложений во время первых двадцати сеансов. Я интерпретировал его молчание как боязнь открыто выражать свою ярость, поскольку я не соглашался на различные договоренности, предлагаемые им по поводу наших сеансов, и, конечно, из-за моих условий относительно суицидальных попыток. В конце концов пациент начал говорить, но, что важно, только в те моменты, когда злился на меня. Он с самого начала стал упорствовать в том, что неспособен свободно говорить на сеансах. Теперь я смог указать ему, что он может свободно делать это под знаком ненависти, но не в моменты расслабленного и открытого общения, в ходе которого мы оба могли бы многое узнать о его трудностях.

Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 39; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!