Консервативное лечение гиперкалиемии

*Исключить гиперкатаболизм, назначение калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, триамтерен, амилорид), ингибиторов анигиотензинконвертирующего фермента, гепарина, b-блокаторов, прием калия с пищей и лекарствами

- Коррекцию метаболического ацидоза производят при наличии в клинике заболевания ацидотической одышки и снижении уровня SB крови < 15-12 ммоль/л. Рекомендуется назначать бикарбонат натрия в дозе 0,12-0,15 гр/кг или 3-5 мл/кг 4% р-ра в течение суток дробно в 4-6 приемов под контролем КОС крови. Первый прием из расчета 1/2 дозы.

- Гипокальциемия и гиперфосфатемия не требуют специальной коррекции.
- Сердечная недостаточность - сердечные гликозиды неэффективны.
- Медикаментозная терапия - уменьшаются дозы лекарств, которые выводятся почками.

При анурии диуретики не применяются!!!

Принципы консервативной терапии ОПН: поддержание эуволемического состояния, стимуляция диуреза при олигурии, адекватное питание, минимизация числа и доз, используемых лекарственных препаратов, снижение числа инвазивных процедур из-за высокого риска инфекции, коррекция осложнений- инфекции, гиперкалиемии и гипергидратации и др.

Выбор метода экстракорпоральной детоксикации определяется клиническим потенциалом каждого из них, особенностями основного заболевания и ОПН, возможностью формирования сосудистого доступа.

Предоперационное обследование больного при решении использовать эфферентные методы лечения:

- Клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов и показателя гематокрита.

- Клинический анализ мочи с оценкой мочевого осадка.
- Определение концентрация общего белка и альбумина в сыворотке крови, основных показателей свертывающей системы крови (время свертывания, протромбиновый индекс, фибриноген), группы крови и резус-фактора.

Гемодиализ (ГД) - метод детоксикации, основанный на принципе диффузного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсичных субстанций и внутрисосудистой жидкости из циркулирующей экстракарпорально крови в диализный раствор.

"Острый" ГД наиболее показан при:
- Неэффективности консервативной терапии тяжелой гипергидратации (угроза отека легких, мозга, рефрактерная артериальная гипертензия).

- Азотемии продукционного и/или ретенционного генеза (выраженный гиперкатаболизм- прирост мочевины >5 ммоль/сут с гиперкалиемией и метаболическим ацидозом).
- Нарушении баланса электролитов: гиперкалиемия (>7,5 ммоль/л).
- Гипо- и гипернатриемии, гиперфосфатемии, метаболическом ацидозе (рН <7,2 или <7,3 ммоль/л при гиперкалиемии).

Неоправданный гемодиализ у пациентов с ОПН может усилить некроз канальцев за счет гипотензии и снижения почечной перфузии.
Эффективность первых сеансов гемодиализа определяется состоянием больного и лабораторными показателями. Показанием для последующих диализов служит скорость нарастания мочевины в междиализный период.

Осложнения ГД:
- Обусловленные процедурой ГД- гипотензия, мышечные спазмы, синдром нарушенного равновесия, гипоксемия, аритмии, гемолиз, избыточное поступление в кровь антикоагулянта, лейкопения, анафилаксические реакции.
- Связанные с сосудистым доступом - кровотечение, тромбозы, эмболизация, инфекции.
- "Технические"- связанные с аппаратурой для проведение ГД и расходными материалами.

Противопоказания к гемодиализу - нестабильность гемодинамики на фоне высоких доз инотропных и вазопрессорных средств, высокий риск кровотечения.

Гемофильтрация (ГФ) и ультрафильтрация (УФ) - методы детоксикации, основанные на принципе фильтрационного переноса жидкости и конвекции растворенных токсических субстанций через полупроницаемую мембрану.

Показания для применения ГФ:
- ОПН любого генеза
- Сепсис и синдром полиорганной недостаточностью (высокий индекс медиаторов воспаления)
- Нестабильность гемодинамики

Показания к применению изолированной УФ:
- Гипергидратация

У больных ОПН с крайне выраженным гиперкатаболизмом ГФ проводят одновременно с ГД, поскольку при ГФ не достигается необходимый клиренс креатинина и мочевины. Метод получил название гемодиафильтрация (ГДФ).

ГДФ проводится в интермиттирующем режиме, однако при этом осложнения стандартного интермиттирующего ГД (гиповолемия, гипотония, синдром нарушенного равновесия) исключаются за счет профилирования натрия, регуляции скорости ультрафильтрации.

Перитонеальный диализ (ПД) - метод детоксикации, в основе которого лежит диффузный и фильтрационный перенос через живую мембрану- брюшину низко-, среднемолекулярных токсичных субстанций и жидкости из внутри- и внесосудистого пространства в полость брюшины. С помощью ПД из организма прежде всего можно удалить экзо- и эндогенные водорастворимые вещества.

"Острый" ПД наиболее показан при:
- Некатаболической и лекарственной (аминогликозидный интерстициальный нефрит) ОПН.
- Нестабильной гемодинамике.
- Раннем возрасте ребенка.
- Высоком риске кровотечения

Показания к экстренному ПД при ОПН у детей раннего возраста:
- Анурия более суток;
- Олигурия, осложненная артериальной гипертензией, нарушениями со стороны центральной нервной системы, гиперволемией с сердечной недостаточностью и/или отеком легких;

Состояния, при которых ПД является методом выбора:
- Невозможность осуществить сосудистый доступ с обеспечением адекватного потока крови;

- Геморрагические состояния, при которых опасна общая гепаринизация.
- У больных с неврологическими нарушениями и у детей раннего возраста (при ПД снижение азотемии происходит плавно и практически не бывает синдрома нарушенного равновесия).

Относительные противопоказания для ПД:
- Гиперкатаболизм (недостаточная эффективность).
- Послеоперационный живот- первые 2 недели (проблемы свертывания крови, утечка раствора, перфорация).
- Грыжи- паховая, пупочная.
- Другие абдоминальные нарушения- колоностомия, инфекция, хронические болезни кишечника.
- Гидроторакс.
- Дыхательная недостаточность(введение диализата в брюшную полость приводит к повышению брюшного давления и ухудшению экскурсии легких)
- Болезни сосудов (недостаточность ПД).

Противопоказания к ПД:
- Каловый перитонит;
- Негерметичность брюшной полости (ранние сроки после лапаротомии, наличие дренажей, стом, диафрагмальных и паховых грыж);

Осложнения и недостатки ПД:

- Механические: боль - раздражение диафрагмы и др., кровотечение, обструкция- сгустки крови или фибрина, отек передней брюшной стенки и мошонки, повреждение кожи вокруг катетера.

- Инфекция: воспаление в месте введения катетера, перитонит (бактериальный, грибковый), гепатит.

- Метаболические нарушения: гипергликемия, гипокалиемия, потеря белка, гипернатриемия, метаболический алкалоз.

- Дыхательные расстройства: снижение жизненной емкости легких, ателектаз, гидроторакс, отек легкого.

- Кардио-васкулярные нарушения - уменьшение объема циркулирующей жидкости, гипотензия, сердечная недостаточность, острое повышение артериального давления (гипертонический криз).

- ПД не является методом экстренной помощи при гиперкалиемии.

ОПН часто наблюдается при заболеваниях, требующих гемосорбцию и плазмаферез.

Гемосорбция (ГС) - метод детоксикации, основанный на выделении из крови больного токсических субстанций путем перфузии через адсорбенты в экстракорпоральном контуре.

Показания для проведения ГС:
- Острые отравления снотворными, алкалоидами, салицилатами, тяжелыми металлами.
- Тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний (брюшной тиф, вирусный гепатит, дифтерия и др.).
- Тяжелые эндотоксикозы хирургического и терапевтического генеза.

Противопоказания к ГС:
- Нестабильная гемодинамика у плановых больных.
- Наличие источника кровотечения или коагулопатии.
- Бактериальный эндокардит.*
- Отсутствие адекватного сосудистого доступа.
* Опасность эмболизации. Это противопоказание действительно и для других методов эфферентной терапии с гепаринизацией.

Плазмаферез (ПФ) - метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы больного компонентами, препаратами крови и/или кровезаменителями.

Показания к ПФ:
- Тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикоза различного генеза (после ранений, травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.).
- Тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний.
- Хронические аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания и др.).
- Отравления наперстянкой, грибами (в первые 24-36 часов).

Относительные противопоказания к плазмаферезу:
- Выраженная гипопротеинемия.
- Угроза инфекционных осложнений.
- Первые сутки после пункционной биопсии почки.

Абсолютные противопоказания к плазмаферезу:
- Нестабильная гемодинамика.

Осложнения, связанные с процедурой плазмафереза:
- Коллапс в конце процедуры у больных с нормальным артериальным давлением и гипотонией.
- Повышение температуры и озноб в конце процедуры.
- Гипопротеинемия и гипоальбуминемия с развитием отеков при неадекватном замещении извлеченной плазмы.
- Инфекционные осложнения, связанные с нарушением иммунитета и сосудистым доступом.
- Кровоточивость при удалении фибриногена и/или тромбоцитопении.

В ряде случаев исходом ОПН может быть ХПН с переходом на длительное лечение гемодиализом. По этой причине при лечении ОПН с использованием эфферентных методов необходимо избегать травмирования вен левой верхней конечности у правшей, так как в последующем они могут быть использованы для формирования артерио-венозной фистулы.

Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 43; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!