Cохранение олигурии или анурии после этих мероприятий предполагает переход преренальной азотемии (функциональной) в ренальную (органическую) почечную недостаточность.

Лечение ОПН

Диагноз ОПН

На первом этапе диагностики ОПН важно разграничить анурию от острой задержки мочи. Следует убедиться в отсутствии мочи в мочевом пузыре (перкуторно, ультразвуковым методом или с помощью катетеризации) и срочно определить уровень мочевины, креатинина и калия сыворотки крови.

Cледующий этап диагностики заключается в установлении формы ОПН (преренальная, ренальная, постренальная). В первую очередь исключается обструкция мочевых путей с помощью ультразвуковых, радионуклидных, рентгенологических и эндоскопических методов. Имеет значение также исследование мочи. При преренальной ОПН содержание в моче натрия и хлора снижено, а отношение креатинин мочи/ креатинин плазмы повышено, что свидетельствует об относительно сохранной концентрационной способности почек. Обратное соотношение наблюдается при ренальной ОПН. Показатель экскретируемой фракции натрия при преренальной ОПН составляет менее 1 и при ренальной ОПН равен 2.

После исключения преренальной ОПН необходимо установить форму ренальной ОПН. Присутствие в осадке эритроцитарных и белковых цилиндров свидетельствует о поражении клубочков (например, при ОГН и БПГН), обильный клеточный детрит и тубулярные цилиндры указывают на ОКН, наличие полиморфно-ядерных лейкоцитов и эозинофилов характерно для острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН), обнаружение патологических цилиндров (миоглобиновых, гемоглобиновых, миеломных), а также кристаллурии типично для внутриканальцевой блокады. Низкую экскретируемую фракцию натрия находят у больных с гемоглобин - и миоглобинурической ОПН.

На заключительных этапах используется биопсия почки. Она показана при затянувшемся течении анурического периода ОПН, при ОПН неясной этиологии, при подозрении на лекарственный ОТИН, при ОПН, ассоциированной с гломерулонефритом или системным васкулитом.

Первоначальные действия врача при подозрении на ОПН:
1. Исключается обструктивная нефропатия.

При подозрении на эту причину ОПН проводятся:

· УЗИ почек и мочевого пузыря, консультация уролога (хирурга).

· Другие исследования: масса тела, артериальное давление, центральное венозное давление, анализ крови с тромбоцитами, гематокрит, группа крови, Rh- фактор.

· Анализ мочи.

· Биохимические исследования крови: мочевина, креатинин, ионограмма.

· Креатинин и натрий в суточной моче. Осмолярность мочи и крови.

· Кислотно-основное состояние (КОС) крови.

· Рентгенография грудной клетки (признаки отека, размеры сердца), ЭКГ.

· При подозрении на гемолиз (ГУС и др.) - ретикулоциты, коагулограмма, гаптоглобин, плазменный гемоглобин, билирубин.

· Посевы крови, мочи, кала, слизи из зева и носа.

· Введение мочевого катетера для оценки объема выделенной мочи (олигурия- диурез <0,5 мл/кг/час).

Преренальная азотемия:

1. Возмещение объема циркулирующей крови: при шоке для нормализации гемодинамики в течение 30-60 минут внутривенно вводится физиологический раствор с 5% глюкозой в соотношении 1:1- 10-20 мл/кг и 5% альбумин- 10 мл/кг. Затем проводится инфузия физиологического раствора с 5% глюкозой со скоростью 10 мл/кг/час до исчезновения симптомов шока и водно-электролитных нарушений.

2. Коррекции водно-электролитного баланса определяется основным заболеванием. Показатель эффективности лечения - нормализация диуреза (>0,5 мл/кг/час), гемодинамики и восстановление массы тела.

О стабилизации объема циркулирующей крови можно судить по следующим данным: нормализация артериального и центрального венозного давления, пульса и частоты дыхания, снижение гематокрита при отсутствии кровопотери, уменьшение ацидоза и улучшение периферического кровообращения, снижение мочевины и креатинина плазмы, снижение осмолярности и калия плазмы, увеличение диуреза, снижение удельного веса и осмолярности мочи, увеличение экскреции натрия с мочой.
Если после восстановления объема циркулирующей крови олигурия или анурия сохраняются, внутривенно вводится лазикс в дозе 2 мг/кг. При отсутствии реакции на введение диуретика в течение 1-2 часов (диурез <0,5 мл/кг/час) доза фуросемида увеличивается до 7-10 мг/кг. Высокие дозы диуретика (>2 мг/кг массы тела) вводят в вену капельно со скоростью не выше 4 мг/мин.

Струйное введение в вену производят медленно в течение 1-2 мин. Для разведения фуросемида используются изотонические растворы хлорида натрия или глюкозы с рН не ниже 5.5, поскольку диуретик имеет щелочную реакцию.

Ренальная ОПН:

При олигурии или анурии для восстановления почечного кровотока с целью предупреждения острого некроза канальцев внутривенно вводится лазикс в разовой дозе 4-6 мг/кг. Если реакции на введение диуретика отсутствует в течение 1-2 часов, доза увеличивается до 7 - 10 мг/кг. Эффективность терапии оценивают по увеличению диуреза.

При сохранении олигоурии или анурии введение диуретика прекращают, делают заключение о развитии органической стадии почечной недостаточности и переходят к эфферентным методам лечения.

Наряду с заместительной терапией проводят общие консервативные мероприятия:

- Жидкостный режим при отсутствии отеков и гипергидратации: диурез за предыдущие сутки + перспирация в зависимости от возраста. Перспирация у новорожденного ребенка составляет 1,5 мл/кг/час, у детей до 5 лет- 1 мл/кг/час, свыше 5 лет- 0,5 мл/кг/час. При диаррее и отсутствии отеков добавляется жидкость в объеме 10-20 мл/кг/сут.
- Питание: калорийность максимальная- 40 - 80 ккал/кг/сут. При гиперкатаболизме калорийность может быть увеличена. За счет белка рекомендуется покрывать не более 3 - 5% суточной энергетической потребности. Полное парентеральное питание назначается только при невозможности приема пищи в течение недели и более.
- Гиперкалиемия при ОПН обусловлена выходом калия из клетки в условиях метаболического ацидоза и снижением его экскреции почками. Коррекция гиперкалиемии начинается при уровне калия плазмы >5,5 ммоль/л (табл. 1).

Таблица 1

Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 46; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!