VII. Методичне забезпечення 1 страница

Пологи

Патогенез

В розвитку ПН слід відмітити декілька взаємопов’язаних патогенетичних факторів:

- недостатність інвазії цитотрофобласта;

- патологічні зміни матково-плацентарного кровообігу (МПК);

- порушення фетоплацентарного кровообігу (ФПК);

- незрілість ворсинчастого дерева;

- зниження захистно-пристосувальних реакцій;

- ураження плацентарного бар’єра.

Порушення МПК характеризується наступними важливими факторами:

- зниженням притоку до міжворсинчатого простору;

- ускладненням відтоку з міжворсинчатого простору;

- змінами реологічних і коагуляційних властивостей крові;

- розладами капілярного кровотоку в ворсинах хоріону.

Порушення відтоку і притоку крові викликає різке зниження гемоциркуляції у міжворсинчатому просторі із зменшенням газообміну між кров’ю матері і плода.

Патологічні зміни, які відбуваються при плацентарній недостатності, призводять до:

- зменшення матково-плацентарного кровотоку;

- зниження артеріального кровопостачання плаценти і плода;

- зниження газообміну і метаболізму у фетоплацентарному

комплексі;

- порушення процесів дозрівання плаценти;

- зниження синтезу і виникнення дисбалансу гормонів

плаценти.

Всі ці зміни подавляють компенсаторно-пристосувальні можливості системи мати-плацента-плід, затримують ріст і розвиток плода, обумовлюють ускладнений перебіг вагітності і пологів.

Клінічна картина

Клінічними проявами первинної ПН є загроза переривання вагітності.

Гостра ПН проявляється гіпоксією плода у зв’язку з порушенням дихальної і транспортної функції плаценти (передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, передлежання плаценти).

Найбільш характерна ознака хронічної ПН є затримка розвитку плода. Крім того, проявами хронічної ПН є дистрес плода, загроза передчасного переривання вагітності, переношування вагітності, багато- і маловоддя.

Діагностика ПН часто співпадає з діагностикою затримки розвитку та дистресу плода (див. відповідні розділи).

Треба врахувати також данні анамнезу, наявність факторів ризику.

До методів, які безпосередньо визначають порушення функції плаценти, відносять:

1. Визначення рівня гормонів. Ознакою ПН є зниження синтезу гормонів плаценти – етрогенів, прогестерону, плацентарного лактогену.

2. Ультразвукове сканування дозволяє оцінити товщину і структуру плаценти, ступінь її зрілості.

3. Доплерометричне дослідження кровообігу плаценти.

Лікування передбачає вплив на супутню екстрагенітальну та акушерську патологію. Лікуванню підлягає тільки відносна (компенсована) форма ПН. Акушерська тактика при декомпенсованій ПН і розвитку ЗРП надана нижче.

Медикаментозна терапія ПН повинна бути спрямована на:

- покращення МПК і ФПК;

- інтенсифікацію газообміну;

- корекцію реологічних і коагуляційних відхилень крові;

- ліквідацію гіповолемії і гіпопротеїнемії;

- нормалізацію судинного тонусу і скоротливої активності

матки;

- підвищення антиоксидантного захисту;

- оптимізацію метаболічних і обмінних процесів.

Для нормалізації тонусу м’язу матки використовують бета-міметики (гиніпрал, бриканіл).

Для нормалізації реологічних і коагуляційних якостей крові застосовують: трентал (2% розчин 5 мл на 500 мл 5% розчину глюкози, в/в, крапельно або по 0,1 г 3 рази на добу перорально на протязі 4-5 тижнів), або аспірин (з початковою дозою 300 мг на добу і поступовим її зниженням до 60 мг), або фраксіпарин (по 0,3 мл щоденно на протязі 14-30 днів).

З метою нормалізації метаболізму в плаценті застосовують комплекс вітамінів та ферментів (фолієва кислота по 0, 001 г 3 рази на добу, глютамінова кислота по 0,5 г 3 рази на добу, кокарбоксилаза по 0,1 г в/м, вобензим по 3 табл 3 рази на добу).

Для нормалізації структурно-функціональних якостей клітинних мембран рекомендовані антиоксиданти (токоферолу ацетат по 600 мг на добу, солкосеріл по 2 мл в/м, актовегин по 250 мл 10% розчину для инфузій в/в або по 1-2 драже 3 рази на день); мембраностабілізатори (ліпостабіл по 2 капсули 3 рази на день, ессенціале форте по 2 капсули 3 рази на день).

Під час лікування проводять постійний нагляд за станом плода згідно наданій інформації в розділі, присвяченому ЗРП.

Затримка розвитку плода (ЗРП)

Малий для гестаційного віку (МГВ) плід відноситься до таких плодів, які не досягають специфічного біометричного або вагового порогу до відповідного гестаційного віку. Вагова перцентиль найбільш часто використовується для визначення МГВ. Тільки 10 % дітей з найнижчою масою відносяться до плодів, малих для гестаційного віку. Чим нижча перцентиль для визначення МГВ, тим більша імовірність затримки росту плода. При цьому низька маса плода не обов'язково пов'язана з затримкою його росту.

Вагова перцентиль новонародженого і біометричних параметрів плода визначається за допомогою спеціальних діаграм (відповідність маси дитини при народженні і біометричних параметрів плода його гестаційному віку) - рис. 1 або табл. (табл. 1).

Термін вагітності (тижні)

Рис. 1. Вагові перцентилі у відповідності до терміну вагітності

Примітка. 10 перцентиль та менше відповідає малим для гестаційного віку плодам; 50 перцентиль - середнім (нормальним) за масою плодам; 90 перцентиль та більше - великим для гестаційного віку плодам (імовірність крупного плода).

Таблиця 1. Центильна оцінка фізичного розвитку новонародженого

Класифікація. Виділяють дві форми ЗРП:

1) симетрична - маса і довжина плода пропорційно знижені, всі органи рівномірно зменшені у розмірах;

2) асиметрична - зниження маси плода при нормальних показниках його довжини, непропорційні розміри різних органів плода.

Фактори ризику ЗРП:

1. Медичні:

- хронічна артеріальна гіпертензія;

- цукровий діабет;

- системні захворювання сполучної тканини;

- тромбофілії;

- захворювання нирок;

- прееклампсія вагітних;

- багатоплідна вагітність;

- крововтрата під час вагітності;

- аномалії пуповини та розташування плаценти;

- перинатальні інфекції;

- ЗРП в анамнезі;

- хромосомні та генетичні порушення;

- медикаменти (варфарин, фенітоїн).

2. Соціально-економічні:

- недостатнє харчування;

- тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків;

- забруднення навколишнього середовища;

- професійні шкідливості.

Діагностика

Біометричні методи:

- визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у II - III триместрах вагітності на основі гравідограми (рис. 2).

В нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень; в 30 - 36 тиж. - 0,6 - 1,2 см на тиж.; 36 і більше - 0,1 - 0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2 - 3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП;

Термін вагітності (тижні)

Рис. 2. Гравідограма

- ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна. При визначенні невідповідності одного або декількох основних фетометричних показників терміну вагітності проводиться розширена фетометрія та вираховуються співвідношення лобно-потиличного розміру до біпарієтального, окружності голівки до окружності живота, біпарієтального розміру до довжини стегна, довжини стегна до окружності живота. Найбільш цінним показником є прогнозована (передбачувана) маса плода.

За даними УЗД виділяють три ступеня тяжкості ЗРП:

- I ступінь - відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну;

- II ступінь - відставання на 3 - 4 тижні від гестаційного терміну;

- III - відставання більше ніж на 4 тижні.

Фетометрія є інформативною з 20 тижня вагітності (A).

Моніторинг стану плода (див. тему «Дистрес плода»).

Для діагностики функціонального стану плода використовуються наступні біофізичні методи:

- біофізичний профіль плода (БПП) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об'єм навколоплодових вод) (див. тему «Дистрес плода»)

- модифікований БПП оцінює тільки два параметри - нестресовий тест та кількість рідини.

- доплерометрія швидкості кровотоку у артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A).

Лише дані комплексного динамічного спостереження і, в першу чергу, акушерська ситуація дають можливість встановити діагноз та сформувати план ведення.

Тактика ведення вагітності з ЗРП (див. алгоритм).

1. Лікування захворювань вагітної, які призводять до виникнення ЗРП.

2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода:

2.1. При нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода можливе амбулаторне спостереження та пролонгування вагітності до доношеного терміну.

2.2. Госпіталізація вагітної акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги здійснюється за умови наявності наступних результатів дослідження БПП і/або доплерометрії кровотоку:

- патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче);

- повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (5 - 6 б.);

- сповільнений діастолічний кровотік в артеріях пуповини;

- критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та реверсний).

2.3. При сповільненому діастолічному кровотоці у артеріях пуповини проводять дослідження БПП:

- за відсутності патологічних показників БПП проводять повторну доплерометрію з інтервалом у 7 днів;

- при наявності патологічних показників БПП, проводять доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.

Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу плода (А), ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка оцінка стану плода та своєчасне розродження (А).

3. Погіршення показників плодового кровотоку (виникнення постійного нульового або реверсного кровотоку в артеріях пуповини) у терміні після 30 тижнів є показанням для розродження шляхом операції кесаревого розтину. У термін до 30 тижнів вагітності, зважаючи на глибоку функціональну незрілість плода, велику імовірність перинатальних втрат, питання про спосіб розродження вирішується індивідуально залежно від акушерської ситуації та поінформованої згоди вагітної.

Рис. Алгоритм акушерської тактики при ЗРП

1. Розродження через природні пологові шляхи проводять (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при нормальному або сповільненому кровотоці у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 б. і нижче).

2. Показанням для розродження шляхом кесаревого розтину є:

- критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний) - екстрене дострокове розродження треба проводити незалежно від терміну вагітності;

- гострий дистрес плода (брадікардія менше 100 уд/хв. та патологічні децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності;

- патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки (після 30 тижнів вагітності).

Профілактика

1. Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю за пацієнтами цієї групи вагітних.

2. Дотримання вагітною режиму дня та раціональне харчування.

3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий – мотивація теми, контроль початкового рівня знань, завдання для самостійної роботи.

Б. Основний – самостійна робота студентів під контролем викладача у відділенні патології вагітних (жіночій консультації) та у кабінеті функціональної діагностики плода. Після отримання завдання для самостійної роботи студенти під керівництвом викладача проводять визначення факторів ризику ПН та ЗРП у вагітних, вимірюють висоту стояння дна матки та проводять обчислення передбачуваної маси плода, визначають діагностичний для ЗРП 10-центильний інтервал ваго-ростових параметрів плода до терміну вагітності. Студенти проводять оцінку функціонального стану плаценти та плода за даними гормональних обстежень, кардіотокографії, біофізичного профілю плода та доплерометрії кровотоку у артерії пуповини, які надаються викладачем, або, при наявності вагітних з ЗРП, аналізуються безпосередньо у вагітної.

В. Заключний – контроль засвоєння матеріалу, звіт студентів про виконання завдань, розв’язування ситуаційних задач. Узагальнення викладача, оцінка роботи студентів, завдання додому.

Місце проведення – навчальна кімната, відділення патології вагітних (або жіноча консультація), кабінет функціональної діагностики.

Обладнання: устаткування та інструментарій відділення патології вагітних (акушерський стетоскоп, тазомір, сантиметрова стрічка), кабінету функціональної діагностики (ультразвуковий томограф, кардіотокограф), результати різних методів дослідження стану плаценти і плода (гормональні, КТГ, УЗД), демонстраційні таблиці

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1. Яке визначення поняття «плацентарна недостатність»?

2. Яка класифікацію плацентарної недостатності (ПН)?

3. Які фактори ризику розвитку ПН?

4. Який патогенез ПН?

5. Які клінічні прояви ПН?

6. Які методи діагностики ПН?

7. Які методи лікування ПН?

8. Яке визначення понять «малий для гестаційного віку плід» та «затримка росту плода»?

9. Які причини розвитку ЗРП?

10. Які фактори ризику ЗРП?

11. Які методи діагностики ЗРП?

12. Які форми ЗРП?

13. Який алгоритм ведення вагітності при ЗРП?

14. Який алгоритм ведення пологів при ЗРП?

15. Які методи профілактики плацентарної надостатності та ЗРП?

Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття

1. Зібрати анамнез та оцінити фактори ризику розвитку ПН у вагітної.

2. Оцінити клінічні прояви ПН у вагітної.

3. Оцінити результати ультразвукового обстеження плаценти.

4. Оцінити результати гормонального обстеження функції плаценти.

5. Скласти план обстеження стану плода.

6. Класифікувати ПН за перебігом та станом захистно-пристосувальних реакцій.

7. Призначити лікування ПН.

8. Оцінити відповідність висоти дна матки (ВДМ) строку вагітності за стандартною гравідограмою.

9. Оцінити результати ультразвукової фетометрії.

10. Визначити ступінь ЗРП.

11. Провести оцінку функціонального стану плода за даними кардіотокографії.

12. Провести оцінку функціонального стану плода за даними його біофізичного профілю.

13. Провести оцінку функціонального стану плода за даними доплеромерії кровообігу у артерії пуповини.

14. Визначити тактику ведення вагітності при ЗРП

15. Визначити показання для оперативного розродження вагітни

Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1. Юна вагітна 16 років,термін вагітності 34 тижні, положення плода поздовжнє, головне передлежання. Палить з 14 років, на протязі вагітності не припиняла тютюнопаління. Загроза переривання вагітності в 15 та 22 тижні вагітності. При огляді в жіночій консультації запідозрена плацентарна недостатність.

· Які методи дослідження потрібно призначити для оцінки стану плаценти?

√ Визначення рівня гормонів плаценти (етрогенів, прогестерону,

плацентарного лактогену); ультразвукове сканування плаценти,

доплерометричне дослідження кровообігу плаценти.

2. Вагітна 24 років, термін вагітності 36 тижнів. Обтяжений перебіг вагітності: загроза переривання в 16 тижнів, залізодефіцитна анемія І ступеня, прееклампсія середнього ступеня важкості. При обстеженні стану плода встановлено: відставання показників фотометрії на 3 тижні, БПП – 6 балів, реверсний кровоток в артерії пуповини на доплерограмі.

· Який діагноз? Яка тактика ведення вагітності?

√ Вагітність 36 тижнів. ЗРП ІІ ступеня. Кесарів розтин.

Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань

13. Вагітна 23 років, термін вагітності 34 тижні. З дитинства хворіє на цукровий діабет І типу. При взятті на облік в жіночій консультації консиліум лікарів дозволив виношувати вагітність. При черговому обстеженні встановлена плацентарна недостатність.

· Яка форма плацентарної недостатності розвинулась у вагітної?

А. Первинна

В. Вторинна*

С. Гостра

D. Підгостра

14. В жіночу консультацію звернулась вагітна 38 років в терміні 39 тижнів. Обтяжений акушерський анамнез – самовільні викидні при вагітності строком 6, 11, 20 тижнів. Страждає на бронхіальну астму з 35 років. Тиждень тому у жіночій консультації відмічена невідповідність розмірів матки строку вагітності. Рухи плода мало виражені, серцебиття приглушене.

· Які методи дослідження НЕДОЦІЛЬНО проводити в даному випадку?

А. КТГ плода

В. ЕКГ вагітної*

С. Біофізичний профіль плода

D. Доплерографія плацентарного кровотоку

Тема 8. ДИСТРЕС ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ ТА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ

І. Науково-методичне обгрунтування теми

Кінцевою метою усякої вагітності є народження здорової дитини. Захворювання та патологічні стани матері при вагітності та під час пологів, акушерські ускладнення супроводжуються погіршенням функціонального стану плода, які у теперішній час позначають терміном “дистрес плода”. Дистрес плода займає одне з провідних місць серед причин перинатальної захворюваності і смертності, приводить до важких наслідків з боку ЦНС та інших органів в постнатальному періоді та у подальшому житті дитини.

Оскільки ефективних методів лікування дистресу плода не існує, то важливе значення надається знанням сучасних методів діагностики та алгоритму ведення вагітності та пологів при дистресі плода для прийняття своєчасних заходів щодо запобігання важких гіпоксичних уражень плода.

ІІ. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен повинні знати:

1. Поняття термінів «дистрес плода» та «гіпоксія плода».

2. Причини та фактори ризику розвитку дистресу плода.

3. Методи діагностики дистресу плода.

4. Алгоритм ведення вагітності при дистресі плода.

5. Алгоритм ведення пологів при дистресі плода.

6. Профілактику дистресу плода.

У результаті практичного заняття студент повинен вміти:

1. Провести аускультацію серцебиття плода при вагітності та оцінити її результати.

2. Провести оцінку функціонального стану плода при вагітності за даними кардіотокографії.

3. Провести оцінку функціонального стану плода при вагітності за даними біофізичного профілю плода.

4. Провести оцінку функціонального стану плода при вагітності за даними доплеромеріі кровотоку у артерії пуповини при вагітності.

5. Провести оцінку функціонального стану плода за даними аускультації та кардіотокографії у пологах;

6. Оцінити колір навколоплідних вод та наявність у них примішок мезонію.

7. Визначити тактику ведення вагітності у пацієнток с дистресом плода.

8. Визначити показання для оперативного розродження вагітних с дистресом плода.

ІІІ. Базові знання

1. Основні поняття про параметри функціонального стану плода (частота серцевих скорочень, рухлива поведінка плода, кількість навколоплідних вод).

2. Поняття про гіпоксію, її патогенез та методи дослідження кисневої недостатності.

3. Поняття про ультразвукове дослідження та доплерометрію кровотоку у судинах.

1. Основні поняття про фізіологію плодово-плацентарного кровообігу.

ІV. Зміст навчального матеріалу

Терміни “хронічна гіпоксія плода” та “гостра гіпоксія плода” не є клінічними, оскільки для діагностики цих станів у рутинній лікарській практиці не використовуються показники кисневого забезпечення плода (метаболічний ацидоз). Справжні причини порушень серцевої діяльності плода, його біофізичного профілю та пуповинного кровотоку встановити за допомогою сучасних неінвазивних методів дослідження неможливо. Тому усі порушення функціонального стану плода у теперішній час позначають терміном “дистрес плода”.

Поняття “хронічна гіпоксія плода” (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована), “гостра гіпоксія”, “загроза гіпоксіі або асфіксії” не застосовуються.

Порушення стану плода під час вагітності і в пологах виникає на фоні різних ускладнень як з боку вагітної, так і фетоплацентарного комплексу. Виділяють чотири основні групи факторів, що можуть викликати дистрес плода.

Ф а к т о р и р и з и к у д и с т р е с у п л о д а

1. Патологічні стани, що приводять до порушення транспорту кисню до матки:

· Порушення оксігенації материнської крові (серцево-судинна та легенева патологія, генералізовані ангіопатії при цукровому діабеті, інфекційні захворювання, вплив шкідливих факторів середовища та шкідливих звичок);

· Гемічна гіпоксія у матері (анемія вагітних);

· Циркуляторні порушення у матері (гіпотензія, гіпертонічні розлади при вагітності, прееклампсія).

2. Патолоічні стани, що порушують обмін кисню між маткою і плацентою:

· Патологічні зміни спіральних артеріол як наслідок перенесених до вагітності запальних захворювань ендометрію та абортів;

· Окклюзивні ураження спіральних артеріол у наслідок мікротробозів, периферичного вазоспазму (прееклампсія, переношування);

· Аномалії пологової діяльності.

3. Власно плацентарні фактори:

· Порушення розвитку і дозрівання плаценти (ангіоми, кісти плаценти, двочасткова плацента тощо)

4. Патологічні стани плода і пуповини:

· Порушення пупкового кровообігу (обвиття та вузли пуповини)

· Захворювання плода (гемолітична хвороба плода, вади розвитку тощо).

ДИСТРЕС ПЛОДА ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

Діагностика

Для діагностики дистресу плода при вагітності використовуються наступні методи:

1. Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) – визначення частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину:

- фізіологічний норматив – 110-170 уд/хв

- частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв свідчить про дистрес плода.

2. Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності)- оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об’єм навколоплодових вод) (див.таблицю 1) (С)

Таблиця 1. Оцінка результатів визначення показників біофізичного профілю плода

- модифікований БПП оцінює тільки два параметри - нестресовий тест та кількість рідини. Для оцінки кількості навколоплідних вод використовують дві методики. Перша – оцінка максимальної глибини вертикальної кишені (вона ідентифікує глибину кишені 2-8 см як нормальну, 1-2 см як межову, менш 2 см як знижену (маловоддя), більше 8 см як підвищену (багатоводдя)). Друга методика – оцінка індексу амніотичної рідини (сума самих глибоких вертикальних кишень рідини в чотирьох квадрантах матки, при цьому центральною точкою є пупок).

3. Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає станмікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A).

Діагностичні критерії:

- Нормальний кровоплин – високий діастолічний компонент на доплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить не більше 3.

- Патологічний кровоплин:

Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 137; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!