Затримка росту плода

Патогенез ВУІ різноманітний і залежить від виду збудника, його взаємодії з ембріоном (плодом), а також від терміну гестації. Можливі наступні наслідки фетальної інфекції: уроджена патологія, антенатальна загибель плода, передчасні пологи, зараження плода під час пологів та ін. (табл. 1).

Таблиця 1. Вплив інфекції на плід (за А. В. Macleаn, 1990)

Збудник інфекції	Уроджена патологія	Антенатальна загибель плода	Затримка розвитку плода	Передчасні пологи	Передача інфекції плоду під час пологів
Віруси
Цитомегаловірус	+	+	+	-	-
Краснухи	+	+	+	?	+
Вірус вітряної віспи	+	Рідко	+	+
Вірус простого герпеса	рідко	?	?	+	+
Грипу	?	+		+	+
Коксакі	-	+	+	-	+
Ентеровірус	-	+	-	+	+
Кору	-	+	-	?	-
Епідемічного паротиту	?серцева	-	-	-	-
Парвовірус В 19	мало вірогідно	+
Гепатиту В	-	Рідко	-	-	-
Папілломи	-	-	-	+	+
ВІЛ	?	-	?	?	рідко
Бактерії
Трепонема	+	+	+	-	+
Лістерія	-	+	-	+	+
Мікоплазма	-	-	+	+	+
Хламідія	-	-	?	+	+
Стрептококи групи В	-	-	-	?	+
Найпростіші
Токсоплазма	+	+	+	+	+
Малярійний плазмодій	-	+	+	+	+

«рідко» - підтверджено повідомленнями, але даний вплив проявляється рідко.

Клінічні прояви та тяжкість перинатальних інфекцій залежать від:

• виду збудника, його вірулентності, специфічності дії, масивності обсіменіння, а також від того, чи є інфекція первинною або хронічною;

• терміну вагітності, в якому відбулося інфікування (табл. 2);

• шляху проникнення збудника до організму вагітної.

Таблиця 2. Клінічні прояви перинатальних інфекцій

Період гестації	Можливі наслідки інфекції
Передімлантаційний (перші 6 днів після запліднення)	Загибель зиготи
Ембріон- та плацентогенез (з 7-го дня до 8-го тижня)	Загибель ембріона, вади розвитку, формування плацентарної дисфункції
Ранній фетальний (з 9-го до 22-го тижня)	Порушення функцій різних органів та систем
Пізній фетальний (після 22 тижнів)	Розвиток фетопатій або специфічного інфекційного процесу
Інфікування під час пологів	Генералізація інфекції через дихальні шляхи чи стравохід або локалізація інфекції (кон’юнктивіти, вульвіти, стоматити)

Клінічними особливостями ПІ слід вважати спільні ознаки їхнього прояву у матері та плода.

1. Поряд із гострою формою, існують стерті, латентні форми захворювання або безсимптомний перебіг захворювання.

2. Клінічні прояви не завжди залежать від типу збудника, його вірулентності, рівня імунологічної реактивності організму.

3. Зараження плода та новонародженого може виникнути внаслідок гострої інфекції матері або внаслідок активації хронічної, персистентної інфекції під час вагітності.

4. Активація персистентної інфекції можлива у випадку будь-якого порушення гомеостазу в організмі вагітної (переохолодження, стрес, респіраторні інфекції).

5. Перенесені інфекції не залишають стійкого імунітету, тому спостерігаються реінфекції, рецидиви.

6. Захворювання, що передаються статевим шляхом, значно збільшують ризик ВІЛ-інфекції, гепатитів В і С, раку шийки матки.

Подібність проявів залежно від терміну інфікування (див. табл. 2).

Алгоритм обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком

Після оцінювання факторів ризику внутрішньоутробного інфікування формують групи вагітних з високим інфекційним ризиком, які підлягають обстеженню.

Клініко-лабораторне обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком складається зі стандартних, специфічних та додаткових методів дослідження.

· У разі неускладненого перебігу вагітності до 28 тижнів огляд проводять 1 раз на місяць, з 28-го по 36-й тиждень – 1 раз на 2 тижні., а після 36-го тижня – щотижня (у разі наявності вірусної та/або бактеріальної інфекції спостереження за вагітною проводять частіше, за показаннями). Регулярно визначають масу тіла вагітної, її додаток, висоту дна матки, окружність живота, вимірюють пульс, артеріальний тиск. Після 18-20 тижнів гестації визначають рухливість плода.

· Визначення групи крові, резус-фактора та титру антитіл, серологічні проби на Р/Л/, НВ5 та НСЛ-антигени, аналізи сечі та крові, біохімічні, реологічні дослідження крові вагітних, мікроскопія піхвових мазків, кольпоцитограма, посіви з носу, зіву та цервікального каналу на флору. Дослідження крові вагітної на титр антитіл до фосфоліпідів, оскільки в цій групі пацієнток антифосфоліпідний синдром може бути безпосередньою причиною самовільних викиднів та звичного невиношування.

· УЗД з плацентометрією та біометрією ембріона та плода необхідно проводити у кінці І триместру, у ІІ триместрі – у терміні гестації 16-22 тижні, а також у ІІІ триместрі – в 33 та 36-38 тижнів вагітності.

· Ультразвукове допплерометричне дослідження системи мати-плацента-плід –з 19-20-го тижня вагітності (за нормальних показників фето- та матково-плацентарного кровообігу повторюють кожні 3-4 тижні, за порушення гемодинаміки – в процесі та одразу після лікування).

· З 32-33 тижня вагітності призначають КТГ плода, визначають його біофізичний профіль. КТГ обов’язково повторюють у динаміці після курсу лікування хронічного дістресу плода та перед пологами.

2. Специфічні лабораторні методи обстеження. Використовують бактеріоскопічні, бактеріологічні, вірусологічні, цитологічні, серологічні та молекулярно-біологічні методи (лігазна ланцюгова реакція, полімеразна ланцюгова реакція).

3. Додаткові методи дослідження. Додаткові методи дослідження полягають у біопсії трофобласта та хоріона, кордоцентезі, амніоцинтезі, медико-генетичному консультуванні тощо.

Слід досліджувати такі біологічні матеріали.

А. Дослідження вмісту цервікального каналу, піхви, уретри:

- бактеріологічне (якісне і кількісне) у разі наявності бактеріоурії;

Дослідження сечі має на меті виявлення безсимптомної бактеріурії або підтвердження діагнозу маніфестних форм інфекції сечових шляхів (уретрит, цистит, пієлонефрит).

Безсимптомна бактеріурія – наявність в 1 мл середньої порції сечі мікробних збудників у кількості > 10⁵ (100 000) колоній утворенних одиниць (КУО) за відсутності будь-яких клінічних проявів. Можлива також лейкоцитурія (не обов'язково).

В. Дослідження крові на наявність специфічних антитіл. Частіше за все для дослідження крові використовують серологічні методи. Так, імуноферментним аналізом (ІФА) визначають наявність специфічних антитіл IgM, IgG. Чутливість – 99%, специфічність – 95%. Це необхідно для своєчасного виявлення IgM-антитіл або збільшення сумарної концентрації IgM та IgG.

Для підвищення достовірності результатів реакція в одному зразку матеріалу обов’язково слід проводити з двома видами антисироваток (IgIg классів М і G).

У таблиці 3. наведений алгоритм оцінки результатів реакції з TORCH-антигенами.

Таблиця 3. Оцінка результатів реакції з TORCH-антигенами

IgG	IgM	Оцінка результата
-	+	Рання фаза гострої інфекції
+	+	Гостра інфекція або загострення хронічної
+	-	Стан імунітету після контакту зі збудником інфекції
-	-	Група ризику: · немає інфекції; · серонегативний період гострої інфекції; · відсутня імунна відповідь.

· наявність у крові специфичних IgM і відсутність IgG свідчать про наявність ранньої фази захворювання. Наявність IgM-антитіл або збільшення титрів сумарних антитіл у вагітної є показанням для кордоцентеза у терміни від 22 до 32 тиж. гестації і обстеження крові плода за допомогою ІФА. У кожному конкретному випадку рішення залежить від вида збудника, терміну вагітності та інших обставин;

· наявність специфічних антитіл обох класів свідчить про наявність інфекції у пізнішій фазі чи реактивацію латентної інфекції;

· наявність тільки IgG вказує на стан імунітету і не потребує призначення лікування;

· можливе отримання хибнопозитивних результатів дослідження. У таких випадках необхідно проводити дослідження IgM та IgG у динаміці та враховувати зміни їхніх титрів з інтервалом 10-14 днів (обов’язково використовують парні сироватки). Зростання титрів у 4 рази і більше є ознакою наявності інфекції.

· відсутність специфічних антитіл вказує на відсутність інфекції у даний час і в минулому. Це не виключає можливість первинного інфікування під час цієї вагітності.

Враховуючи можливу гіпердіагностику, інфекція має бути верифікована не менше, ніж двома методами (ІФА і ПЛР). Найточнішу інформацію про наявність внутрішньоутробного інфікування та стан внутрішньоутробного «пацієнта» у терміні вагітності з 16-18 до 32 тижнів можна отримати у сучасних акушерських стаціонарах за допомогою бактеріо- та/або вірусологічних досліджень навколоплідних вод (отриманих шляхом трансабдомінального амніоцентеза) та фетальної крові (шляхом кордоцентезу). У навколоплідних водах визначають також рівень а-ФП (відхилення від норми, починаючи з 17-18-го тижня гестації, свідчать про високий ризик перинатальної патології).

У таблиці 4 наведені терміни обстеження жінок специфічними методами, яких слід дотримуватися під час диспансерного нагляду за вагітною. Плюсами відзначені терміни скринінгових обстежень. За показаннями обстежують пацієнток із клінічними ознаками інфекції.

Інфекція	Терміни обстеження
Взяття на облік	27-30 тижнів	36-38 тижнів
ВІЛ	+	+
Сифіліс	+	+
Гонорея	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Хламиді	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Трихомоноз	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Токсоплазмоз	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Цитомегалія	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Гепатит В	+	За показаннями	За показаннями
Гепатит С	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Генітальний герпес	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Краснуха	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Безсимптомна бактеріурія	+	За показаннями	За показаннями
Стрептококи групи В	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Кандидоз	За показаннями	За показаннями	За показаннями
Бактеріальний вагіноз	За показаннями	За показаннями	За показаннями

Примітка: за відсутності IgM и IgG у сироватці крові до токсоплазм та цитомегалії під час постановки на облік вагітних необхідно обстежити й в інші терміни за показаннями.

Показаннями до обстеження на виявлення збудників гонореї, хламідіозу, трихоманозу, кандидозу, бактеріального вагінозу є наявність клінічних ознак вагініту.

Показаннями до обстеження на виявлення вірусу герпеса є наявність характерних висипань.

Показаннями до обстеження на виявлення краснухи є:

· контакт з хворим краснухою за відсутності імунітета до краснухи у вагітної;

· підозра або наявність симптомів захворювання (висипання).

Показаннями до обстеження на виявлення стрептококів В є ситуації:

· інфікування старших дітей стрептококами групи В;

Тактика лікаря під час ведення вагітності

Рекомендовані наступні підходи до обстеження вагітних, лікування та профілактики наслідків окремих перинатальних інфекцій (табл. 5).

Таблиця 5. Клінічні прояви, значущість інфекцій та тактика лікаря

Інфекція	Клінічні прояви	Клінічна значущість для плода/ новонародженого	Тактика лікаря під час ведення вагітності

1.Безсим-птомна бактеріурія	Проявів немає. Можливий перехід у маніфестну інфекцію сечових шляхів – гострий цистит, гострий пієлонефрит. Високий ризик передчасних пологів.	Затримка росту плода. Недоношеність. Мала маса новонародженого.	Скринінг усіх вагітних під час постановки на облік – бактеріологічне або двократне мікроскопічне дослідження сечі або визначення нітритів у сечі (А). Антибіотикотерапія перорально однократною дозою (фосфоміцину трометамол) – або протягом трьох днів (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини). Контроль бактеріурії – через 1 місяць
2. Стрепто-кок групи В	Безсимптомне носійство. Інфекції статевих шляхів. Хоріоамніотит. Післяпологові гнійно-запальні захворювання.	РДС. Сепсис. Менінгіт. Енцефаліт.	Скринінг не проводять (А). За наявності факторів ризику (безводний період у разі доношеної вагітності більше 18 год., лихоманка більше 38^о), інфікування стрептококами групи В попередньої дитини, але негативні результати бактеріологічного дослідження під час попередньої вагітності, бактеріурія стрептококом групи В – на початку пологів проводять внутрішньовенне введення 5 млн пеніциліну, потім по 2,5 млн кожні 4 години до народження дитини або напівсинтетичного антибіотика пеніцилінового ряду 2,0, потім 1,0 кожні 6 годин протягом пологів (А). Грудне годування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
3. Хламідіоз	Безсимптомний перебіг (часто). Дизурія. Збільшення виділень із піхви. Передчасні пологи.	Маленька маса новонародженого. Кон’юнктивіт. Пневмонія у перший місяць життя.	Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність клінічних ознак хламідіозу, ІПСШ). Лікування після 14 тижнів вагітності антибіотиком – макролідом. Грудне годування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
4. Гонорея	Рясні виділення з піхви. Дизурія. Передчасне виливання навколоплідних вод. Передчасні пологи.	Загибель плода у різні терміни вагітності. Гонобленорея. Сепсис.	Скрінінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність клінічних проявів гонореї, ІПСШ). Лікування вагітної антибіотиками спільно з дерматовенерологом. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
5. Сифіліс	Твердий шанкр, реґіонарний склераденіт, папульозне висипання на тулубі, кінцівках, слизових оболонках, геніталіях, лімфаденопатія.	Мертво народ-ження. Ранній уроджений сифіліс. Пізній уроджений сифіліс.	Скринінг усіх вагітних (А) – під час постановки на облік та в 28-30 тижнів вагітності. Лікування проводять спільно з дерматовенерологом. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.

6.ВІЛ-інфекція	Різні клінічні прояви – від безсимптомного перебігу до розгорнутої клінічної картини СНІДу	Затримка росту плода. Уроджені аномалії розвитку. У 20-40% випадків плід/ новонароджений інфікується (у випадку відсутності профілактики)	Скринінг усіх вагітних за добровільною згодою під час постановки на облік та в 27-28 тижнів вагітності (А). Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України № 528. Грудне вигодовування не рекомендується. Ізоляція породіллі не потрібна.
7. Токсоплаз-моз	Безсимптомний перебіг. Лімфаденопатія. Міальгія. Самовільні викидні (у випадку первинного інфікування).	Затримка росту плода. Гепатоспленомегалія. Розсіяні внутрішньомозкові кальцинати. Хоріоретиніт. Судоми.	Скринінг не проводять (А). Обстеження за наявності клінічних ознак. Лікування не проводять. Профілактика: не використовувати в їжу м’ясо без температурної обробки, виключити контакти з котами, під час роботи з грунтом використовувати рукавички. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
8. Краснуха	Захворювання зазвичай легкого перебігу (висипання, артралгії, лімфаденопатія).	Уроджені вади розвитку (у випадку інфікування вагітної у перші 16 тижнів вагітності). Маленька маса тіла під час народження. Гепатоспленомегалія. Менінгоенцефаліт	Скринінг під час вагітності не проводять. Обстеження за показаннями (наявність захворювання, що супроводжується висипаннями, або контакт вагітної, що не має імунітету до краснухи, з хворими краснухою). Діагностика на основі серологічних тестів. Якщо інфекція виявляється у перші 16 тижнів вагітності, рекомендується переривання вагітності. Лікування симптоматичне. Необхідна ізоляція. Грудне вигодовування не протипоказане. N. B! Усі жінки репродуктивного віку, що планують вагітність, мають бути тестовані на наявність антитіл до краснухи (А). Серонегативним жінкам рекомендують вакцинацію з наступною контрацепцією протягом трьох місяців.

9. Геніталь-ний герпес	У 60% бессимптомний перебіг, у 20% - типові клінічні ознаки захворювання.		Скринінг не проводять (А). Обстеження за показаннями – типове висипання на зовнішніх статевих органах.
- первинна інфекція	Висока вірусемія, лихоманка, нездужання, м’язові та суглобові болі. Головний біль. Локальна симптоматика: болючі пухирцеві елементи на вульві, у пахових складках, на шкірі промежини, слизовій оболонці піхви, уретри, шийки матки, місцева аденопатія. На перебіг вагітності не впливає.	Внутрішньоутро-бне інфікування трапляється рідко. Ризик інтранатального інфікування – 50%. Третина інфікованих дітей помирає. У більшості тих, хто вижив, спостерігаються неврологічні розлади, глухота, герпетичне ураження шкіри, вірусний сепсис, енцефаліт.	Лікування противірусними препаратами не проводять (за винятком однозначних показань з боку матері). Якщо інфікування виникло протягом 1 місяця – розродження шляхом кесарева розтину. Якщо більше 1 місяця – пологи через природні статеві шляхи. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
10.Цитомегало-вірусна (ЦМВ) інфекція	Гостра інфекція найчастіше має субклінічний перебіг і проявляється катаральним синдромом. Хронічна інфекція клінічних проявів не має.	Затримка росту плода Уроджені аномалії розвитку. За первинної інфекції у матері плід інфікується у 30-50% випадків. Клінічні симптоми (жовтяниця, пнемонія, гепато-спленомегалія) є у 5-10% інфікованих новонароджених, з них 11-20% помирає, 10% мають пізні прояви захворювання -сліпота, глухота, ен-цефалопатія; 5%-порушення розумового та фізичного розвитку.	Скринінг та лікування вагітних не проводять(А). Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
11.Вітряна віспа	Часто тяжкий перебіг захворювання. Лихоманка, везикульозний висип, головний біль, пневмонія (20%), енцефаліт (рідко).	Частота трансмісії - до 1%. Уроджена вітряна віспа виникає у разі інфікуванні до 20 тижнів та проявляється: малою масою, рубцями на шкірі, порушеннями скелету, неврологічними розладами (розумова відсталість, глухота, параліч та атрофія кінцівок), аномалії очей. У новонароджених клінічні прояви спостерігаються, якщо мати ін-фікується перед пологами	Скрнінгу не існує. Вагітна з тяжкою інфекцією потребує лікарняного догляду та лікування. Лікування проводять ацикловіром по 200 мг 5 разів у день усередину 7-м діб (у разі вкрай тяжкого перебігу інфекції - ацикловір внутрішньовенно). Жінка впродовж 5 діб після останнього висипу є контагіозною і потребує ізоляції. Грудне вигодовування не протипоказане за винятком гострого періоду (С).
12. Гепатит В	Тошнота, блювання, гепа-тоспленомегалія, жовтяниця, біль у правому підребе- Головною загрозою для життя вагітних є маткова кровотеча.	Реальна загроза розвитку гострого внутрішньоутробного гепатиту В, хронічного ураження печінки.	Скринінг проводять під час взяття на облік (А). Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України № 676. Розродження через природні пологові шляхи. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна
13. Гепатит С	Топшота, блювання, гепатоспленомегалія, жовтяниця, біль у правому підребер'ї. Часто має безсимптомний перебіг, прогресує повільно і закінчується цирозом печінки або гепатоцелюлярною карциномою	Носійство вірусу гепатиту С.	Скриніиг не проводять. Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України № 676. Розродження через природні пологові шляхи. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
14. Лістеріоз	Безсимптомний перебіг, катаральні симптоми, менінгіт (рідко). Самовільні викидні. Передчасні пологи.	Ранній прояв інфекції у новонародженого - сепсис (в перші 3 доби), пізній -менінгіт.	Скриніиг не проводять. Лікування антибіотиками пеніцілінового ряду. Грудне вигодовування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
15. Кандидоз	Свербіж, печіння вульви, густі білі, сироподібні або рідкі виділення з піхви.	Для плода і новонародженого інфекція безпечна.	Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (клінічні прояви вагініту). Лікування проводять протигрибковими препаратами місцевого застосування лише за наявності скарг у вагітної.
І6.Тріхомо-ніаз	Має перебіг у формі гострого, підгострого і хронічного запального процесу зовнішніх статевих органів	Для плода і новонародженого інфекція безпечна	Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (клінічні прояви вагініту) Лікування проводять препаратами групи імідазолу: у першому триместрі - місцево, пізніше – перорально
17.Бактері-альний вагіноз	Виділення з піхви, часто зі специфічним риб'ячим запахом. Передчасні пологи.	Мала маса новонародженого	Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність скарг). Лікування проводять кліндаміцином або препаратами групи імідазолу: у першому триместрі - місцево, пізніше - перорально.

Поінформованість лікарів первинної ланки (сімейні лікарі та лікарі жіночих консультацій), їх постійна дбайливість та організація діагностичних центрів дадуть змогу своєчасно виявити та обстежити жінок з групи ризику ВУІ ще до настання вагітності. Діагностика та лікування перинатальних інфекцій є одним з провідних завдань прегравідарної підготовки. Такий підхід слід вважати правильним, оскільки навіть раннє звернення вагітних групи високого інфекційного ризику до підготовлених спеціалістів, дотримання алгоритму обстеження, не завжди дозволяють своєчасно діагностувати та вилікувати інфекційні захворювання. Наступне прогнозування ускладнень у матері та плода, проведення профілактичних та лікувальних заходів, на жаль, дуже часто закінчуються трагічно. Прегравідарна підготовка та ретельне лікування інфекцій до майбутньої вагітності у майбутніх батьків сприятиме реальному зменшенню рівнів материнської, перинатальної та дитячої захворюваності та смертності.

Таким чином, ризик перинатальної патології у вагітних з вірусною та/або бактеріальною інфекцією оцінюють за даними анамнезу, фізікального та лабораторного дослідження.

Раннє звернення вагітних з групи високого інфекційного ризику до сучасних акушерських центрів, дотримання алгоритму обстеження дає можливість своєчасно діагностувати інфекційні захворювання та прогнозувати можливі ускладнення у матері та плода, проводити профілактичні та лікувальні заходи. Це сприятиме реальному зниженню рівнів материнської, перинатальної та дитячої захворюваності та смертності.

А. Підготовчий – мотивація теми, контроль початкового рівня базових та основних знань шляхом відповідей студентів на контрольні запитання.

Б. Основний – самостійна робота студентів під контролем викладача у відділі патології вагітності, кабінеті ультразвукової діагностики. Інтерпретація результатів лабораторних досліджень, виписування рецептів.

В. Заключний – контроль засвоєння матеріалу шляхом розв’язання задач, усних виступів студентів про виконану роботу, зауваження щодо проведення заняття з оцінкою знань студентів, питання деонтології, завдання додому.

Місце проведення заняття: навчальна кімната, відділення патології вагітних, пологовий блок, обсерваційне відділення, кабінет ультразвукової діагностики.

Оснащення: таблиці, муляжі, протоколи УЗД та фотографії, історії пологів, слайди, проектор, контрольні запитання, ситуаційні задачі.

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1. Яке визначення понять «перинатальні інфекції» (ПІ), «внутрішньоутробне інфікування», «внутрішньоутробна інфекція» (ВУІ)?

5. Які клінічні прояви перинатальних інфекцій?

6. Які стандартні методи обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком?

7. Які специфічні методи обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком?

8. Які показання і терміни обстеження вагітних групи ризику ВУІ?

9. Яка тактику ведення вагітності при різних формах ПІ?

11. Які наслідки перинатального інфікування?

Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття

3. Діагностувати клінічні прояви перинатальних інфекцій (у конкретної вагітної або за даними історії вагітності).

4. Призначити додаткове обстеження при підозрі на перинатальні інфекції.

5. Оцінити результати клініко-лабораторних досліджень у разі ПІ.

6. Планувати тактику ведення вагітності у разі ПІ (у конкретної вагітної або за даними історії вагітності).

7. Призначити лікування у разі інфекційної патології (виписати рецепти).

Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1. У жіночу консультацію звернулась вагітна жінка з метою постановки на диспансерний облік. Встановлено, що ця вагітна належить до групи високого інфекційного ризику.

· Перерахуйте клініко-лабораторні обстеження, які має застосувати лікар.

√ Призначаються стандартні, специфічні (бактеріологічні, вірусологічні, цитологічні, молекулярно-біологічні), у разі необхідності - додаткові (біопсія хоріону тощо)

2. До жіночої консультації звернулася пацієнтка С., 28 років, із скаргами на виділення із статевих шляхів неприємного запаху, світло-жовтого кольору, затримку місячних. Із анамнезу – статеве життя регулярне із 16 років, вагітності не запобігала. У зв’язку з відсутністю вагітностей пройшла обстеження. Виявлено хламідії в культурі клітин і методом ПЦР.

Під час звернення встановлено термін вагітності 6-7 тижнів.

· Яка тактика лікаря? Який вплив інфекції на плід?

√ Скринінг не проводять. Лікування після 14 тижнів вагітності макролідами.

Ризик для плода – гіпотрофія, для новонародженого – кон’юнктивіт,

Типові тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1. Вагітна 22 років в терміні 34 тижні. На протязі вагітності 4 рази (в 10, 18, 26, 30 тижнів) діагностований кандидозний вагініт. Отримувала місцеве лікування. На час огляду патології з боку вагітної і плода не виявлено.

· Який ризик для плода і новонародженого несе кандидоз у вагітної?

2. Вагітна 22 років в терміні 15 тижнів. При обстеженні в жіночий консультації

виявлені антитіла типа IgM до цитомегаловірусу у високому титрі. Антитіла

С. Стан імунітету після контакту із збудником

Затримка росту плода (ЗРП) - ускладнення вагітності, яке розвивається внаслідок плацентарної недостатності (ПН) і призводить до народження дитини з масо-ростовими параметрами нижче 10-ої перцентилі для даного терміну вагітності. Плацентарна недостатність та затримка росту плода супроводжується підвищеною частотою перинатальної захворюваності та смертності, тому знання сучасних методів діагностики та алгоритму ведення вагітності та пологів при ПН та ЗРП є базисом для запобігання багаточисельних ускладнень з боку дитини в постнатальному періоді та у подальшому житті.

Для формування умінь студенти повинні знати:

1. Поняття терміну «плацентарна недостатність».

2. Класифікацію плацентарної недостатності (ПН).

8. Поняття термінів «малий для гестаційного віку плід» та «затримка росту плода»

13. Алгоритм ведення вагітності та пологів при ЗРП

У результаті практичного заняття студент повинен вміти:

1. Зібрати анамнез та оцінити фактори ризику розвитку ПН у вагітної.

3. Оцінити результати ультразвукового обстеження плаценти.

4. Оцінити результати гормонального обстеження функції плаценти.

6. Класифікувати ПН за перебігом та станом захистно-пристосувальних реакцій.

8. Оцінити відповідність висоти дна матки (ВДМ) строку вагітності за стандартною гравідограмою.

9. Оцінити результати ультразвукової фетометрії.

11. Провести оцінку функціонального стану плода за даними кардіотокографії.

12. Провести оцінку функціонального стану плода за даними його біофізичного профілю.

13. Провести оцінку функціонального стану плода за даними доплеромерії кровообігу у артерії пуповини.

14. Визначити тактику ведення вагітності при ЗРП

15. Визначити показання для оперативного розродження вагітних с ЗРП.

1. Основні поняття про періоди розвитку плода.

2. Будову, функції та періоди розвитку плаценти.

Плацентарна недостатність (ПН) – неспецифічний синдром, який розвивається при ускладненнях вагітності і характеризується комплексом функціональних і морфологічних змін в плаценті з порушенням росту і розвитку плода.

З урахуванням часу початку по відношенню до терміну формування

· первинна ПН - розвивається в ранні терміни вагітності (до 16 тижнів), часто співпадає з вадами та припиненням розвитку плода;

· вторинна ПН - розвивається після 16 тижнів вже при сформованій плаценті, є основною причиною затримки розвитку плода.

· Гостра ПН - виникає в будь-який термін вагітності і проявляється порушенням газообміну плаценти, що, в свою чергу, призводить до дистресу плода. В розвитку гострої ПН основна роль відводиться порушенням матково-плацентарного та фето-плацентарного кровообігу.

· Хронічна ПН - має тривалий перебіг, супроводжується розладами мікроциркуляції в плаценті, хронічним кисневим голодуванням плода.

В залежності від стану захистно-пристосувальних реакцій:

· Відносна ПН (компенсована, субкомпенсована) – компенсаторні реакції в плаценті збережені, є можливість проводити лікування;

· Абсолютна (некомпенсована, критична) – виснаження компенсаторних механізмів, виникає затримка росту і дистрес плода, може статися загибель плода.

- неблагоприємні соціально-побутові умови (недостатнє

- токсична і радіаційна дія зовнішнього середовища;

- шкідливі звички (паління, алкоголізм, наркоманія);

- екстрагенітальні захворювання (нейроендокринні

порушення, гіпертензія, захворювання нирок тощо);

- гінекологічні захворювання (пухлини матки, хронічні

- неблагоприємний акушерсько-гінекологічний анамнез;

- ускладнення вагітності (ранній гестоз, загроза переривання

вагітності, багатопліддя, прееклампсія, анемія тощо)

Перераховані фактори, насамперед, призводять до порушень матково-плацентарного, а далі до фетоплацентарного кровообігу, розвиваються незворотні морфологічні процеси і порушуються основні функції плаценти.