VI. Методичне забезпечення заняття

Місце проведення заняття. Практичне заняття може проводитись в навчальній кімнаті, палаті патології вагітних, пологовому блоці.

Оснащення; акушерські фантоми, ляльки, тази, слайди, відеоплівки, випи­ски з історій пологів.

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1. Що означає поняття «неправильне положення плода»?

2. Які причини виникнення неправильних положень плода?

3. Які методи діагностики неправильних положень плода при зовнішньому обстеженні вагітної?

4. Які методи діагностики неправильних положень плода при внутрішньому обстеженні вагітної?

5. Які апаратні методи діагностики неправильного положення плода?

6. Які особливості перебігу і можливі ускладнення вагітності при неправильному поло­женні плода?

7. Яка тактика ведення вагітності при неправильному положенні плода?

8. Які методи корегування неправильних положень плода під час вагітності?

9. Які протипоказання до зовнішнього профілактичного повороту плода?

10. Які умови та техніка профілактичного повороту плода?

11. Які особливості перебігу і можливі ускладнення пологів при неправильному поло­женні плода.

12. Яка тактика ведення пологів при неправильному положенні плода?

13. Які показання та протипоказання до операції кесаревого розтину при не­правильному положенні плода?

14. Які показання та умови для класичного (зовнішньо-внутрішнього) повороту плода на ніжку?

15. Яка техніка класичного повороту плода на ніжку?

16. Які ускладнення можливі при виконанні класичного акушерського повороту плода на ніжку?

17. Що означає поняття "запущене поперечне положення плода"?

18. Який спосіб розродження при "запущеному поперечному положенні плода"?

Завдання для самостійної роботи на основна мі етапі заняття

1. Встановити діагноз положення плода методом зовнішнього дослідження прийомами Леопольда.

2. Встановити діагноз неправильного положення плода методом внутрішнього дослідження (на фантомі).

3. Оцінити результати УЗ дослідження для уточнення положення плода.

4. Скласти план ведення вагітності при неправильному поло­женні плода в різних ситуаціях (на підставі аналізу історій вагітності).

5. Скласти план ведення пологів при неправильному поло­женні плода (на підставі аналізу історій пологів).

6. Виконати операцію зовнішнього повороту плода в терміни вагітності 38 тижнів (на фантомі).

7. Виконати операцію класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку (на фантомі).

Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1. Вагітна 32 років поступила в акушерське відділення в термін 37—38 тижнів, двійня. Вагітність перша, перебіг без ускладнень. Розміри тазу нормальні. Перейми через 3—4 хвилини по 35—40 секунд, продовжувалися 9 годин. За біомеханізмом пологів при потиличному передлежанні, иереднього виду народився живий доношений хлопчик, за Апар – 8 балів. При зовнішньому обстеженні: в порожнині матки другий плід, положення його поперечне, справа в порож­нині матки визначається голівка, зліва — тазовий кінець. Серцебиття плода 140 уд/хв. При вагінальному дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття 10 см, плідний міхур цілий, напружений, передлегла частина не визначається, мис не досягається.

· Який діагноз? Яка тактика проведення пологів?

√ П період пологів двійнею. Поперечне положення другого

плода. Амніотомія. Зовнішньо-внутрішній поворот плода

на ніжку, вилучання плода за ніжку.

2. Вагітна 30 років перебуває у відділенні патології вагітних з діаг­нозом вагітність 40 тижнів, поперечне положення плода. Вагітність друга, перша вагітність закінчилася штучним перериванням. Через годину після початку регулярної поло­гової діяльності відійшли навколоплідні води у великій кількості, світлі. Розміри таза нормальні, окружність живота 108 см, висота дна матки — 35 см. Положення плода поперечне, голівка зліва. Серцебиття плода 138 уд/хв. При вагінальному дослідженні: шийка матки вкорочена, відкриття 3—4 см, передлегла частина не визначається. Мис не досягається.

· Який діагноз? Яка тактика розродження в даному випадку?

√ Вагітність 40 тижнів,поперечне положення плода,

І період пологів, раннє відходження навколоплідних вод.

Кесарів розтин

3. Вагітна 35 років. Другі пологи. Доставлена в ЦРЛ з регулярною по­логовою діяльністю. Жіночу консультацію не відвідувала. Води відійшли 10 годин тому, пологова діяльність почалась через 6 годин після вилиття вод. Очікувана дата пологів, на думку вагітної, через три тижні. Перейми через 3-4 хвилини по 40 секунд. При обстеженні: обвід живота 100 см, висо­та дна матки 30 см. Передлегла частина не визначається. Положення плода поперечне, голівка зліва. Серцебиття плода не вислуховується. При вагінальному дослідженні: шийка матки відкрита на 10 см, плідний міхур відсутній, в вагіні пальпується синюшна ручка плода.

· Який діагноз? Який метод розродження треба застосувати в даному випадку?

√ Вагітність 37-38 тижнів, І період пологів, запущене

поперечне положення плода, передчасне відходження

навколоплідних вод, внутрішньоутробна загибель плода.

Плодоруйнівна операція (декапітація).

Типові тестові завдачі для оцінки кінцевого рівня знань

1. У повторнароджуючої, в терміні вагітності 40 тижнів, при огляді - ліворуч від пупка визначається округле утворення - голівка. Біля пупка, зліва вислуховується серцебиття плода до 140/хв.

· Про яке положення плода можна думати в цьому випадку?

A. Поперечне положення плода, I позиція*

B. Поперечне положення плода, II позиція

C. Поздовжнє положення плода, головне передлежання

D. Косе положення плода

E. Тазове передлежання плода

2. Роділля доставлена в пологове відділення із сильними переймами й ручкою плода, що знаходиться в піхві. Матка болісна в нижньому сегменті. Серцебиття плода 120 уд.за хв. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, матковий зів відкритий до 10 см.

· Яка тактика ведення пологів?

А. Акушерські щипці

В. Кесарів розтин*

С. Акушерськмй поворот плода на ніжку

D. Родостимуляція.

Е. Плодоруйнівна операція

Тема 6. ПЕРИНАТАЛЬНІ ІНФЕКЦІЇ

І. Науково-методичне обґрунтування теми

Серед причин перинатальних втрат провідне місце займає внутрішньоутробне інфікування плода і, як наслідок, патологія плода та новонародженого.

Частота ранньої неонатальної захворюваності та смертності варіює від 5,3 до 27,4%, а мертвонародженість сягає 16,8%. Уроджена інфекційна патологія в 36-39% випадків – причина перинатальної смертності. Частота внутрішньоутробного інфікування становить близько 10% усіх вагітностей. Клінічно виражені форми внутрішньоутробної інфекцій – 0,5-1% (у разі своєчасних пологів) та 3,5-16% (у разі передчасних пологів).

Своєчасна діагностика, профілактика й лікування дають змогу значно знизити частоту перинатальних втрат, покращити результати перебігу вагітності та зберегти здоров’я жінок і новонароджених.

ІІ. Навчально-виховні цілі

Для формування вмінь студент повинен знати:

1. Визначення понять «перинатальні інфекції» (ПІ), «внутрішньоутробне інфікування», «внутрішньоутробна інфекція» (ВУІ).

2. Фактори ризику ВУІ

3. Класифікацію перинатальних інфекцій.

4. Патогенез впливу ПІ на плід.

5. Клінічні прояви перинатальних інфекцій.

6. Стандартні методи обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком.

7. Специфічні методи обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком.

8. Показання і терміни обстеження вагітних групи ризику ВУІ.

9. Тактику ведення вагітності при різних формах ПІ.

10. Обсяг лікувальних заходів при ВУІ.

11. Методи профілактики ВУІ.

У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

1. Оцінювати фактори ризику ВУІ.

2. Діагностувати клінічні прояви перинатальних інфекцій.

3. Призначати обстеження при підозрі на принатальні інфекції.

4. Оцінювати результати клініко-лабораторних досліджень у разі ПІ.

5. Планувати тактику ведення вагітності у разі ПІ.

6. Призначати лікування у разі інфекційної патології (виписати рецепти).

ІІІ. Базові знання

1. Зібрання загального та спеціального акушерсько-гінекологічного анамнезу.

2. Шляхи поширення інфекції.

3. Класифікація і характеристика мікроорганізмів.

4. Методи діагностики інфекційних захворювань

5. Фармакологічна характеристика лікарських речовин протиінфекційної дії.

6. Заходи для попередження інфекцій.

ІV. Зміст навчального матеріалу

Перинатальні інфекції (ПІ) – це інфекції, що можуть передаватися від матері до плода з наступною можливою реалізацією внутрішньоутробної інфекції у несприятливий перебіг та закінчення вагітності, патологію плода та новонародженого. ПІ – це одна з провідних причин перинатальної захворюваності та дитячої смертності. Частота ранньої неонатальної захворюваності та смертності у разі внутрішньоутробної інфекції варіює від 5,3 до 27,4%, а мертвонароджуваність досягає 16,8%. Уроджена інфекційна патологія у 36-39% випадків є безпосередньою причиною перинатальної смертності.

Необхідно розрізняти терміни “внутрішньоутробне інфікування” і “внутрішньоутробна інфекція”.

Під терміном «внутрішньоутробне інфікування» розуміють факт внутрішньоутробного зараження, і саме проникнення збудників інфекції до плода, але відсутність ознак інфекційного захворювання плода.

Внутрішньоутробна інфекція – це процес поширення інфекційних агентів в організмі плода, що спричиняє морфофункціональні порушення у різних органах та системах, притаманних цьому інфекційному захворюванню, що виникає анте- або інтранатально та проявляється перинатально або після народження дитини.

Інфікування матері не означає інфікування ембріона, плода і захворювання новонародженого, оскільки частота внутрішньоутробного інфікування становить близько 10% усіх вагітностей, а частота клінічно виражених форм внутрішньоутробних інфекцій становить 0,5-1% за своєчасних пологів та 3,5-16% за передчасних.

Фактори ризику внутришньоутробног інфікування.

До групи високого ризику внутрішньоутробного інфікування слід зараховувати жінок з такими факторами ризику:

· вік вагітної та її чоловіка (партнера) 35 та більше років, наявність професійних шкідливих факторів та звичок;

· генетична схильність до захворювань;

· дані соматичного анамнезу (наявність хронічних запальних процесів органів системи сечовиділення, дихальної системи та інших екстрагенітальних захворювань);

· ранній початок статевого життя, часта зміна статевих партнерів;

· запальні захворювання матки, придатків матки, кольпіти в анамнезі;

· тривала внутрішньоматкова контрацепція;

· неодноразове штучне переривання вагітності;

· штучне переривання вагітності з ускладненим післяабортним періодом;

· самовільне переривання вагітності у різні терміни, вагітність без прогресування;

· вади розвитку та антенатальна загибель плода;

· ускладнений перебіг післяпологового періоду у минулих пологах;

· плацентарна недостатність, хронічний дістрес та (або) синдром затримки розвитку плода (СЗРП);

· несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності та відділення посліду, виражений травматизм м’яких тканин пологових шляхів;

· кольпіти та бактеріальний вагіноз, діагностовані під час вагітності;

· хірургічна корекція істміко-цервікальної недостатності під час цієї вагітності;

· багатоводдя, маловоддя або плацентарна недостатність (ПН).

Звертають увагу також на захворювання новонародженого (везикульоз, кон’юнктивіт, пневмонія, синдром дихальних розладів, запальні захворювання головного мозку, гіпотрофія, тимо- та гепатоспленомегалія, сепсис та ін.), наявність у сім’ї дітей-інвалідів з дитинства, з дитячим церебральним паралічем (ДЦП) або іншими захворюваннями центральної нервової системи різного ступеня тяжкості, з затримкою розвитку.

Класифікація

Залежно від шляху потрапляння збудника інфекції до материнського організму, а далі до ембріона та/або плода розрізняють наступні перинатальні інфекції:

· висхідні;

· гематогенні (трансплацентарний шлях);

· трансцидуальні (трансмуральний шлях);

· нисхідні (через маткові труби);

· інфекції, що передаються через молоко матері;

· інфекції, що передаються через кров та її компоненти;

· госпітальні інфекції;

· змішані (два або більше шляхів інфікування);

· ятрогенні інфекції.

Залежно від збудника: бактеріальні,вірусні,спірохетозні,протозойні,змішані.