VI. Методичне забезпечення

1. Показати на фантомі передній та задній вид потиличного передлежан­ня

2. Показати на фантомі моменти біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання.

3. Показати на фантомі моменти біомеханізму пологів при задньому виді потиличного передлежання.

III. Базові знання

1. Анатомічна будова таза і його розміри.

2. Площини таза, межі і розміри.

3 Синклітичне вставлення.

4. Анатомічна будова голівки плода, розміри голівки.

5. Шви та тім'ячка на голівці плода.

6. Малий та великий сегменти голівки.

7. Визначення виду, позиції та положення плода.

IV. Зміст навчального матеріалу

Приступаючи до вивчення біомеханізму пологів, треба відзначити такі особливості в положенні голівки плода при потиличному передлежанні:

1) положення голівки до початку пологів не індиферентне, а трохи зігнуте, тобто потилиця і мале тім'ячко нижче за велике;

2) стрілоподібний шов розміщується трохи в косому розмірі у вході до мало­го таза, оскільки поперечний розмір входу до таза проходить близько до крижової кістки, і м'язи дещо звужують задньобічні відділи таза;

3) зазначають залежність біомеханізму пологів:

- від структури кістково-тазового кільця — звуження його в задньобічних відділах за рахунок м'язів і особливостей структури малого таза;

- від здатності голівки до конфігурації.

Біомеханізм пологів — це комплекс поступальних, обертальних, згинальних і розги­нальних рухів, які робить плід, проходячи пологовим каналом.

Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання

Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання складається з чотирьох моментів.

Перший момент — згинання голівки та опускання її в площину входу до малого таза. Це поворот голівки навколо своєї поперечної осі. Внаслідок зги­нання голівки, мале тім'ячко розміщується на нижньому полюсі передлеглої частини, наближаючись до провідної лінії таза, і стає "ведучою точкою". Внаслідок цього згинання голівки проходить через таз найменшою ок­ружністю, яка проходить через малий косий розмір і дорівнює 32 см.

Згинання голівки найбільш просто пояснюється законом двоплечової підойми. Поступальні рухи голівки тривають безперервно, аж до народження дитини. Протягом цього моменту голівка конфігурується.

Другий момент — внутрішній поворот голівки; він здійснюється при пе­реході її з широкої у вузьку частину малого таза. Голівка поволі повертається навколо своєї осі так, що потилиця напрямлена до симфізу, і обличчя — до крижової кістки. При цьому стрілоподібний шов поступово змінює своє по­ложення, переходячи з поперечного розміру у косий, потім з косого — у пря­мий розмір виходу тазу.

При першій позиції стрілоподібний шов проходить через правий косий розмір, при другій — через лівий косий розмір тазу.

Внутрішній поворот голівки плода є наслідком пристосування наймен­ших її розмірів до найбільших розмірів тазу, а також опору поступальному рухові голівки з боку м'язового апарату тазу.

Третій момент — розгинання голівки в площині виходу. Стрілоподібний шов збігається з прямим розміром виходу тазу. Точка фіксації утворюється між серединою нижнього краю лобкового зчленування і підпотиличною ям­кою. Навколо цієї точки здійснюється розгинання голівки, а клінічне це су­проводжується народженням лоба, обличчя, підборіддя.

Четвертий момент — внутрішній поворот плечіків і зовнішній поворот голівки. Під час врізування та прорізування голівки тулуб просувається до малого тазу, причому попереч­ний розмір плечиків вступає в один з косих розмірів входу до малого тазу. При першій позиції плічка займають лівий косий розмір входу, при другій — правий косий розмір входу до малого тазу.

На тазовому дні плічка здійснюють внутрішній поворот, подібно до пово­роту голівки плода. Закінчивши поворот, плічка встановлюються прямим розміром в прямому розмірі площини виходу таза. Цей поворот плечіків пере­дається голівці, яка народилася, що відповідає четвертому моменту біомеханізму пологів. Голівка при цьому обертається обличчям до стегна матері: при першій позиції — до правого, при другій — до лівого.

Переднє плічко вступає під лобкову дугу, фіксується біля нижнього краю симфізу. Точка фіксації — місце прикріплення дельтоподібного м'яза до пле­чової кістки, Навколо точки фіксації відбувається згинання тулуба в грудно­му відділі і першим народжується заднє плічко, потім задня ручка. Після на­родження плечового поясу відбувається поява інших частин плода, народже­ння яких не має спеціального біомеханізму, оскільки їх розміри значно менші за голівку і плічка.

Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного переолежапня

Перший момент — згинання і опускання голівки плода (не відрізняється від переднього виду потиличного передлежання).

Другий момент — внутрішній поворот голівки плода: потилиця обер­тається не до симфізу, як при передньому виді потиличного передлежання, а до крижової кістки, обличчя обернене до симфізу. Слідом за потилицею по­вертається назад спинка плода. Таким чином, мале тім'ячко спрямоване в бік крижів, а велике — до симфізу. Стрілоподібний шов через однойменний з позицією косий розмір переходить в прямий розмір виходу таза.

Третій момент — додаткове згинання голівки плода. Вона фіксується у середині нижнього краю симфізу ділянкою переднього краю великого тім'ячка, утворюється перша точка фіксації, навколо якої завершується додаткове згинання, котре триває, доки не утвориться друга точка фіксації.

Четвертий момент — розгинання голівки. Подальше прорізування голівки відбувається внаслідок утворення нової, другої точки фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Таким чином, голівка народжу­ється лицем з-під симфізу, вона прорізується трохи більшим обводом, ніж обвід малого косого розміру - середнім косим розміром.

П'ятий момент не відрізняється від четвертого моменту біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання.

Конфігурація голівки при задньому виді потиличного передлежання доліхоцефалічна.

До етіологічних моментів утворення заднього виду потиличного перед­лежання належать зміни форми і розмірів таза, а також голівки плода. Часто цей варіант спостерігається при малих, недоношених чи мертвих плодах.

Особливості клініки перебігу пологів при потиличному передлежанні заднього виду: більша тривалість пологового акту, ніж при передньому виді потиличного передлежання; більша витрата пологових сил для надмірного згинання голівки; найчастіше виникають розриви промежини, повторна слабкість пологової діяльності, гіпоксії плода тощо.

Прогноз пологів взагалі задовільний. Ведення пологів вичікувальне, од­нак завжди необхідно бути готовим до надання акушерської допомоги чи операції.

V. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня знань, видача завдань для самостійної роботи.

Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача. Студенти демонструють на фантомах моменти біомеханізмі пологів при передньому і задньому виді потиличного передлежання.

В. Заключний — контроль кінцевого рівня знань шляхом розв'язування задач, усних виступів студентів про виконану роботу, оцінка роботи кожного студента.