VI. Методичне забезпечення

V. Етапи проведення заняття

А. Підготовчий етап. З а допомогою контрольних запитань визначити ступінь готовності студента до виконання самостійної роботи з теми, при позитивній оцінці — допустити до самостійної роботи і видати індивідуальне завдання. Визначити знання студентами ознак вагітності, методів діагностики вагітності в ранніх строках. Відпрацювати на фантомі методи гінекологічного дослідження.

Б. Основний етап. Самостійна робота студента — для проведення цього заняття рекомендується поділити студентів на дві групи і під керівництвом викладача приступити до роботи, використовуючи операційну для малих операцій (абортів) чи пропускник гінекологічного відділення, де проводиться прийом вагітних для штучного переривання вагітності. Студенти під час збору анамнезу та огляду вагітної (за ії згодою) звертають увагу на сумнівні та імовірні ознаки вагітності, встановлюють строк вагітності. В кабінеті для УЗД демонструються апаратні методи діагностики вагітності. Студенти оцінюють результати імунологічних тестів на вагітність.

В. Заключний етап. Контроль кінцевого рівня знань за допомогою ситуаційних і тестових задач, загальна оцінка за тему, завдання додому.

Місце проведення заняття: учбова кімната, гінекологічний пропускник або мала операційна, кабінет УЗД.

Оснащення: таблиці, муляжі, імунологічні тести на вагітність, інструкція до постановки тесту, рукавички, гінекологічні дзеркала, ехограми.

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1. Які сумнівні ознаки вагітності та їх діагностична цінність?

2. Які імовірні ознаки вагітності та їх діагностична цінність?

3. Які вірогідні ознаки вагітності та їх діагностична цінність?

4. Як встановити діагноз вагітності у ранні строки методом основного гінекологічного обстеження?

5. Які зміни тіла матки спостерігають у ранні строки вагітності?

6. Які існують апаратні методи діагностики вагітності у ранні строки?

7. Які протипоказання до апаратних методів дослідження у ранні строки вагітності?

8. Які лабораторні (імунологічні) методи діагностики вагітності у ранні строки?

9. Який гормон виявляється при лабораторних методах діагностики вагітності ранніх строків?

10. Якими структурами плідного яйця виробляються гонадотропні гормони?

Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття

1. Зібрати анамнез та оцінити скарги жінки, які виникли у зв'язку з вагітністю.

2. Провести огляд зовнішніх статевих органів і шийки матки та оцінити їх стан.

3. Провести вагінальне дослідження та визначити розміри матки.

4. Скласти план додаткового обстеження для діагностики вагітності

5. Оцінити результати ультразвукового дослідження при вагітності ранніх строків.

6. Оцінити результати імунологічного тесту на вагітність.

Ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1. Пацієнтка 22 років скаржиться на затримку менструації на 3 тижні, нудоту, втрату апетиту, збільшення і напруження молочних залоз.

Який попередній діагноз? Яке додаткове обстеження необхідно зробити

для встановлення кінцевого діагнозу?

2. Пацієнтка 27 років звернулася до лікаря жіночої консультації з

приводу затримки менструації на 3 тижні. При гінекологічному

обстеженні виявлено розпущення та ціаноз пристінку піхви,

шийки матки, матка збільшена до розмірів вагітності 5-6

тижнів.

Чи можна діагноз вагітності 5-6 тижнів вважати кінцевим? Яке додаткове обстеження потрібне для встановлення кінцевого діагнозу?

Тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1.При обстеженні матки у пацієнтки з вагітністю раннього строку встановлена асиметрія матки, лівий кут матки виступає значно більше ніж правий.

Яка ознака раннього строку вагітності визначається?

А. Піскачека *

B. Гентера

C. Горвіца-Гегара

D.Снєгірьова

2. Пацієнтка 24 років звернулася до лікаря з приводу затримки менструації на 2 тижні. Лікар підозрює вагітність раннього строку.

Яке дослідження дозволить встановити діагноз вірогідно?

А. Трансвагінальне УЗД *

B.Бімануальне гінекологічне дослідження

C. Пальпація молочних залоз

D.Імунологічний тест на вагітність

Тема 4. Методи дослідження вагітних пізніх строків

І. Науково-методичне обгрунтування теми

Знання сучасних методів обстеження вагітних є базисом для адекватної роботи лікаря акушер-гінеколога, допомагає своєчасно виявити та попередити розвиток багаточисленних ускладнень з боку матері та дитини, обрати відповідну тактику ведення вагітності, результатом якої є зниження материнської та перинатальної захворюваності та смертності.

ІІ. Навчально-виховні цілі

Для формування уміньстудент повинен знати:

1. Методи визначення терміну вагітності пізніх строків і строку пологів.

2. Розташування плода у порожнині матки (положення, позиції, види, передлежання плода, малий і великий сегменти голівки плода).

3. Методи зовнішнього акушерського обстеження:

- мету та методику проведення І, ІІ, ІІІ, ІV прийомів Леопольда;

- метод вимірювання висоти стояння дна матки (ВДМ) та складання гравідограми;

- метод вимірювання обводу живота (ОВ);

- методи розрахування передбачуваної маси плода;

- методи тазовимірювання;

4. Методи діагностики 30-тижневої вагітності.

5. Сучасні методи обстеження плода під час вагітності:

- метод вислуховування серцебиття плода;

- метод ультразвукової фетометрії;

- методи апаратної оцінки функціонального стану плода - кардіотокографія (КТГ), біофізичний профіль плода (БПП), доплерометрія швидкості кровотоку в артерії пуповини.

6. Показання та методику проведення внутрішнього акушерського обстеження.

В результаті проведення заняття студент повинен уміти:

1. Діагностувати вагітність в пізні терміни.

2. Провести зовнішнє (визначення положення, позиції, виду плода, передлеглої частини, обчислення передбачуваної маси плода) акушерське обстеження.

3. Встановити строк вагітності в пізні терміни, визначити передбачуваний строк пологів.

4. Діагностувати 30-тижневу вагітність. визначити допологову відпустку.

5. Скласти і оцінити гравідограму.

6. Провести внутрішнє акушерське обстеження вагітних, оцінити зрілість шийки матки.

7. Вислухати серцебиття плода та за даними інструментальних методів оцінити функціональний стан та фізичний розвиток плода під час вагітності.

ІІІ. Базові знання

1. Основні поняття про фетальний період розвитку.

2. Поняття про пальпацію та аускультацію.

3. Поняття про ультразвукове дослідження.

4. Будова жіночого таза, площини таза.

5. Визначення розмірів тазу.

6. Плід як об’єкт пологів.

ІV. Зміст навчального матеріалу

До методів дослідження вагітних пізніх строків відносяться: загальний огляд вагітної чи роділлі, зовнішні вимірювання матки та тазу жінки, зовнішнє та внутрішнє акушерське обстеження, вислуховування серцебиття плода, допоміжні інструментальні та апаратні методи дослідження стану плода (кардіотокографія, УЗД, доплерометрія кровоплину у пупковій артерії тощо).

Діагностика вагітності пізніх строків

· анамнестичні дані - вираховування строку вагітності у тижнях за допомогою акушерського календаря з дати останньої менструації та з дати перших рухів плода (у першовагітних перші рухи плода відчуваються звичайно з 20 тижнів вагітності, у повторновагітних – з 18 тижнів). Для того щоб обчислити термін пологів за датою останньої менструації, треба від неї відрахувати 3 місяці і додати до одержаної дати 7 днів.

· результати об’єктивного дослідження – висота стояння дна матки над лоном при вимірі сантиметровою стрічкою у співвідношенні до стандартної гравідограми, зовнішнє акушерське дослідження (прийоми Леопольда), вислуховування серцебиття плода (з 20 тижнів), дані ультразвукової фетометрії

Розташування плода в порожнині матки.

Положення плода - відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки. Розрізняють такі положення плода:

- поздовжнє - поздовжня ось плода і поздовжня ось матки збігаються;

- поперечне - поздовжня ось плода перетинає поздовжню ось матки під прямим кутом:

- косе - поздовжня ось плода перетинає поздовжню ось матки під гострим кутом:

Позиція плода - відношення спинки плода до правої і лівої сторін матки. Розрізняють дві позиції:

- перша - спинка плода повернена ліворуч;

- друга - спинка плода повернена праворуч.

При поперечному і косому положенні плода позиція визначається за місцезнаходженням голівки: голівка зліва від середньої лінії живота матері - перша позиція, справа - друга позиція.

Вид позиції - відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Розрізняють два види:

- передній - спинка плода повернена наперед;

- задній - спинка плода повернена назад.

Передлежання - відношення великої частини плода (голівки або таза) до входу в малий таз. Розрізняють головне і тазове передлежання.

Передлежачою частиною називають ту частину плода, що знаходиться ближче до входу в малий таз і першою проходить пологовими шляхами. При зігнутій голівці плода найнижче розташованою Ії частиною є потилиця. Таке передлежання називається потиличним і трапляється найчастіше.

Значно рідше голівка буває розігнутою. При цьому, залежно від ступеня розгинання, передлежачою частиною може бути тім'я (передньоголовне передлежання), лоб (лобне передлежання), обличчя (лицеве передлежання).

При тазовому передлежанні найнижче розташованою частиною можуть бути сіднички (сідничне передлежання), ніжки (ножне передлежання). Великий сегмент голівки плода. Під великим сегментом голівки умовно мають на увазі окружність найбільшого розміру голівки, яким вона проходить через площини малого таза при данному її вставлені. При потиличному передлежанні, коли голівка вставляється в таз у зігнутому положенні, найбільшою окружністю буде та, котра відповідає окружності малого косого розміру. При розгинальному вставленні голівки великий сегмент буде іншим (в залежності від ступеня розгинання).

Малий сегмент голівки плода. Під малим сегментом голівки умовно мають на увазі меншу за великий сегмент частину голівки, якою вона проходить через площини малого тазу.

Зовнішнє акушерське обстеження

Прийоми зовнішнього акушерського обстеження

(прийоми Леопольда)

Перший прийом. Мета – визначення висоти стояння дна матки та частини плода, яка знаходиться в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, визначає висоту Ії стояння над лоном та частину плода, розташовану в дні матки.

Другий прийом. Мета - визначення позиції і виду позиції плода. Обидві долоні переміщують з дна матки і почергово, то правою, то лівою рукою пальпують частини плода, звернені до бічних стінок матки. При цьому знаходять спинку плода, дрібні частини. При неправильному положенні до однієї з бокових стінок матки прилежить голівка.

Третій прийом. Мета - визначити характер передлеглої частини плода (передлежання). Однією рукою, звичайно правою, що лежить трохи вище від лобка, охоплюють передлежачу частину плода, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо і вліво. При головному передлежанні визначається щільна, куляста частина, що має чіткі контури. Якщо голівка плода ще не вставилася в площину входу до малого таза, вона легко переміщується (''балотує'') між великим і рештою пальців. При тазовому передлежанні визначається об'ємна, м'якувата частина, вона не кругла за формою і не здатна ''балотувати''.

Четвертий прийом. Мета - визначити рівень стояння передлеглої частини (зокрема голівки) щодо площини входу в малий таз. і ступінь ії вставлення. Лікар стає праворуч, обличчям до нижніх кінцівок вагітної, обидві руки кладе долонями вниз на бічні відділи нижнього сегмента матки і пальпує доступні ділянки передлежачої частини плода, намагаючись проникнути кінчиками пальців між передлежачою частиною і бічними відділами входу в малий таз.

Методом зовнішнього дослідження IV прийомом Леопольда отримують такі дані:

· Голівка рухома над входом в малий таз- якщо пальці рук можна підвести під голівку

· Голівка притиснена до входу в малий таз - кінці пальців рук не сходяться під голівкою, проте потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз.

· Голівка малим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина – повністю.

· Голівка великим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки не пальпується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальці

· Голівка у порожнині таза - пропальповується лише підборіддя або зовсім не визначається частини голівки плода.