V. Етапи проведення заняття

А. Підготовчий – мотивація теми, контроль початкового рівня знань, завдання для самостійної роботи.

У навчальній кімнаті проводиться контроль вихідного рівня засвоєння матеріалу шляхом відповідей на контрольні запитання з використанням таблиць, муляжів, фантомів. Визначається ступінь готовності студента до виконання самостійної роботи з теми. Розбираються питання, що стосуються перебігу І, ІІ, ІІІ періодів пологів. Опрацьовуються на фантомі методи обстеження роділь в різні періоди пологів, ведення пологів, первинний туалет новонародженого. Роздаються завдання для самостійної роботи.

Б. Основний – самостійна робота студентів під контролем викладача. Студенти працюють у пологовому залі (опитування роділлі, зовнішній огляд, зовнішні дослідження – вимірювання таза, визначення положення, позиції, виду плода, передлеглої частини, обчислення передбачуваної маси плода, терміну пологів, аускультація серцебиття плода, визначення тривалості, частоти перейм). Студентам надаються партограми ведення пологів у різних роділь для їх оцінки. Студенти самостійно тренуються на фантомах для опрацювання наступних навичок: оцінювання динаміки просування голівки по родовому каналу, надання допомоги в ІІ періоді пологів, активна і очікувальна тактика ведення ІІІ періоду пологів.

При наявності в пологовому залі роділлі в ІІ і ІІІ періодах, студентам демонструються пологи (за згодою роділлі).

В. Заключний – контроль кінцевого рівня засвоєння матеріалу, звіт студентів про виконання завдань. Узагальнення викладача, оцінка роботи студентів, завдання додому.

VІІ. Методичне забезпечення

Місце проведення: навчальна кімната, пологове відділення.

Оснащення: устаткування та інструментарій пологового блоку, демонстраційні таблиці, слайди, партограми, тематичні відеофільми, фантоми й муляжі для відпрацювання методів обстеження роділь та допомоги у пологах, первинної обробки новонародженого.

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1. Які розрізняють періоди пологів?

2. Які об’єктивні ознаки пологової діяльності та її ефективності у І періоді пологів?

3. Які особливості механізму розкриття шийки матки у першо- та повторнородки?

4. Які розрізняють фази у І періоді пологів?

5. В чому полягає перевага вільної позиції роділлі під час пологів?

6. Які особливості ведення І періоду пологів?

7. Як визначаєтья ступінь розкриття шийки матки?

8. Яка частота вагінальних досліджень необхідна в І періоді пологів, чим вона обгрунтована?

9. Які показання до внутрішнього акушерського обстеження?

10. Яку об’єктивну інформацію необхідно отримати під час вагінального дослідження в І періоді пологів?

11. Як визначається передчасне, раннє, своєчасне та запізніле вилиття навколоплідних вод?

12. Які сучасні принципи та способи контролю стану плода?

13. Які сучасні принципи та способи контролю стану роділлі?

14. Що таке партограма?

15. Чим характеризується ІІ період пологів, його максимально припустима тривалість?

16. Які об’єктивні ознаки пологової діяльності та її ефективності у ІІ періоді пологів?

17. Які особливості ведення ІІ періоду пологів?

18. Які існують методи визначення динаміки просування голівки плода?

19. Яка максимально допустима тривалість стояння голівки в одній площині малого тазу, чим вона обгрунтована?

20. Чим характеризується ІІІ період пологів, його тривалість?

21. Які механізми відшарування плаценти від стінки матки?

22. В чому полягає активна тактика ведення ІІІ періоду пологів?

23. В чому полягає очікувальна тактика ведення ІІІ періоду пологів?

24. Який об'єм фізіологічної крововтрати у пологах та методи його контролю?

25. Які сучасні методи знеболювання пологів?

26. Які принципи оцінки стану новонародженого?

27. Який сучасний підхід до проведення первинного туалету новонародженого?

28. В чому полягає необхідність забезпечення «теплового ланцюжка» та який алгоритм його виконування?

Завдання для самостійної роботи

У пологовому відділенні:

1. Зібрати анамнез, виконати зовнішнє дослідження роділлі, зробити висновок про період пологів, в якому вона перебуває.

2. Визначити передлежання, положення, позицію, вид плода, ступінь вставлення голівки зовнішніми методами.

3. Оцінити стан плода методом аускультації.

4. Дати оцінку перебігу І періоду пологів за наданою партограмою

5. Оцінити стан новонарожденого за шкалою Апгар (в разі демонстрації пологів)

В навчальній кімнаті:

6. Показати на фантомі методи оцінки ступеня вставлення голівки методом внутрішнього акушерського дослідження

7. Показати на фантомі техніку акушерської допомоги у ІІ періоді пологів.

8. Демонструвати на фантомі активну тактику ведення ІІІ періоду пологів.

9. Демонструвати на фантомі очікувальну тактику ведення ІІІ періоду пологів (ознаки відшарування плаценти, виділення відшарованої плаценти).

10. Показати на фантомі техніку первинної обробки новонародженого.

Ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1. В акушерське відділення доставлена вагітна в терміні 40 тижнів. Скарги на ритмічний біль унизу живота і в попереку, який виникає кожні 6-7 хвилин, триває 30-40 секунд. При внутрішньому акушерському дослідженні встановлено, що шийка матки згладжена, відкриття 7 см. передлежить голівка. Під час дослідження вилилися прозорі навколоплідні води.

В якому періоді пологів роділля?

Як характеризувати вилиття навколоплідних вод?

2. У роділлі при обстеженні ІV прийомом Леопольда встановлено, що потилична частина голівки не пальпується над входом у малий таз, а лицева виступає на два пальці. При обстеженні методом абдомінальної пальпації встановлена висота стояння голiвки 2/5.

Яка ступінь вставлення голівки?

3. Народився живий доношений хлопчик: шкіра тулуба рожева, кінцівки ціанотичні, активно рухається, грімко кричить, серцебиття 136 уд/хв.

Яка оцінка новонародженого за шкалою Апгар?

4. Після завершення другого періоду пологів, народження і відокремлення дитини, лікар обрав тактику активного ведення третього періоду пологів. Відразу приступив до тракції за пуповину та конттракції матки до лона.

Яке порушення активної тактики ведення третього періоду пологів допустив лікар?

Тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1. До пологового залу поступила першороділля з доношеною вагітністю та скаргами на регулярні перейми по 45 секунд через 3 хвилини протягом 7 годин. За даними вагінального дослідження: шийка матки згладжена, тонка, відкриття маткового зіву до 6 см, плодовий міхур цілий.

Який діагноз?

A. Вагітність 40 тижнів, І період пологів, активна фаза*

B. Вагітність 40 тижнів, І період пологів, латентна фаза

C. Вагітність 40 тижнів, І період пологів, фаза уповільнення

D. Вагітність 40 тижнів, ІІ період пологів

2. Через 5 хвилин після народження плоду у роділлі матка відхилилася вправо і дно матки визначається на 3 см над пупком. Із вагіни спостерігаються помірні кров’яні виділення.

Яка ознака відокремлення плаценти спостерігається?

A. Шредера*

B. Кюстнера-Чукалова

C. Альфельда

D. Довженка

3. При внутрiшньому акушерському дослідженні встановлено, що нижній полюс голівки знаходиться на рівні інтерспінальної лінії.

Яка ступінь вставлення голівки?

A. Bеликим сегментом у вході в малий таз*

В. Малим сегментом у вході в малий таз

C. Голівка в порожнині малого тазу

D. Голівка в площині виходу малого тазу

4. При внутрiшньому акушерському дослідженні встановлено, що передлежить голівка, спереду, ближче до лона пальпується мале тім'ячко, стрілоподібний шов в правому косому розмірі, кістки черепа помірно находять одна на одну.

Яка ступінь конфігурації голівки?

А. Друга*

В. Третя

С. Перша

D. Нульова

Тема 7.Фізіологічний післяпологовий період

І. Науково-методичне обґрунтування теми

За останні роки в практичному акушерстві відбулися ряд змін у переусвідомленні напрямків надання допомоги породіллям, які засновані на принципах доказової медицини, більш гуманістичному ставленню у післяпологовий період до жінки й уникнення фармакологічної та лікарської агресії, що сприяло більш фізіологічному перебігу післяпологового періоду, зниженню частоти ускладнень у післяпологовому періоді, швидкої психологічної адаптації жінки після пологів.

Незважаючи на те, що післяпологовий період є фізіологічним процесом, він потребує від лікаря знання усіх його етапів і особливостей, а саме: процесів інволюції в органах та системах жінки після пологів, лактації, що дозволяє своєчасно виявити початкові ознаки захворювань та ускладнень, які можуть виникати у породіллі.

ІІ. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студенти повинні знати:

1. Поділ післяпологового періоду на ранній і пізній.

2. Особливості інволюції статевих органів, характер лохій.

3. Становлення та перебіг лактації.

4. Функціонування органів та систем жінки в різні етапи післяпологового періоду.

5. Особливості ведення раннього і пізнього післяпологового періоду.

6. Заходи профілактики ускладнень у післяпологовий період.

В результаті проведення заняття студенти повинні вміти:

1. Визначити рівень розміщення дна матки відносно лонного зчленування та консистенцію матки.

2. Оцінити характер та кількість лохій.

3. Зробити висновок про відповідність стану матки і лохій фізіологічній нормі післяпологового періоду.

4. Визначити стан молочних залоз та характер лактації, навчити породіллю правильно годувати малюка та зціджувати молоко.

5. Проводити туалет промежини породіллі.

6. На підставі обстеження породіллі з урахуванням даних лабораторних методів дослідження, оцінити перебіг післяпологового періоду.

ІІІ. Базові знання

1. Анатомія жіночих статевих органів.

2. Особливості функціонування молочних залоз.

3. Показники норми та патології лабораторних методів дослідження крові, сечі, виділень з вагіни.

4. Принципи запобігання інфікування породіль у післяпологовому відділенні.

5. Принципи санітарно-гігієнічного режиму жінки у післяпологовому періоді.

ІV. Зміст навчального матеріалу

Післяпологовий період (puerperium) – починається відразу після закінчення пологів і триває протягом 6 тижнів. Протягом цього часу органи репродуктивної системи жінки повертається до стану, що існував до вагітності.

Післяпологовий період поділяється на ранній та пізній.

Ранній післяпологовий період починається з моменту вигнання посліду та триває 2 години. В цей період породілля знаходиться у пологовому відділенні під наглядом лікаря, що пов’язано з ризиком виникнення ускладнень, насамперед, кровотечі. Цей період є дуже важливим і його треба розглядати як термін швидкої адаптації функціональних систем жінки після великого навантаження під час вагітності і, особливо, пологів.

Пізній післяпологовий період триває з моменту переводу породіллі у післяпологове відділення (через 2 години після закінчення пологів) продовж 8 тижнів. Під час цього періоду відбувається зворотній розвиток (інволюція) всіх органів і систем, які змінилися у зв’язку з вагітністю та пологами. Слід підкреслити, що виняток становлять молочні залози, функція яких активується саме у післяпологовий період. Також треба відмітити, що темп інволюційних процесів є максимальним у перші 8-12 днів та найбільш виразними є у статевих органах, насамперед, у матці.

Зміни в організмі жінки у післяпологовому періоді.

Матка. Відразу після народження посліду, матка починає швидко скорочуватися та набуває округлої форми. Відкриті судини плацентарної ділянки стискаються. Негайно після народження плаценти тіло матки скорочується і дно її знаходиться на серединні відстані між лобком і пупком, потім трохи піднімається. Передня і задня стінки матки мають товщину 4-5 см і прилягають одна до одної; порожнину матки вистеляє децидуальна оболонка. Протягом наступних двох днів дно матки знаходиться трохи нижче пупка; через 2 тижні після пологів матка опускається нижче симфізу. До попередніх розмірів матка повертається звичайно через 6 тижні. Інволюція матки відбувається за рахунок зворотного розвитку частини м’язів шляхом гіалінового та жирового переродження.

Протягом 2-3 днів після пологів децидуцальна оболонка залишається в матці і розділяється на два шари. Поверхневий шар некротизується і виділяється з лохіями (післяпологовими виділеннями). Базальний шар, прилеглий до ендометрія, який містить ендометріальні залози, залишається інтактним і стає основою для регенерації нового ендометрія.

Регенерація ендометрію проходить протягом трьох тижнів, за виключенням плацентарної ділянки. Повна регенерація епітелію в ділянці прикріплення плаценти триває 6 тижнів. При порушенні регенерації в плацентарній ділянці можуть виникати післяпологові кровотечі та інфікування.

Шийка матки. Через 10-12 голин після пологів канал шийки матки має лійкоподібну форму, внутрішнє вічко пропускає 2-3 пальці, а на 3 добу – один палець. На 8-10 день після пологів шийка матки сформована, внутрішнє вічко закрите.

Вагіна. На протязі 3 тижнів після пологів стінки вагіни залишаються з набряками, які остаточно зникають до кінця післяпологового періоду. Дрібні пошкодження слизової оболонки вагіни регенерують за 5-7 діб. Статева щілина змикається, поступово відновлюється тонус м’язів тазового дна.

Яєчники. В післяпологовому періоді починається дозрівання фолікулів. Характерним є ановуляторний цикл, на фоні якого відбувається перша менструація після пологів. В подальшому овуляторні цикли відновлюються. Завдяки виділенню великої кількості пролактину у жінок при грудному годуванні, менструації відсутні кілька місяців, або на протязі всього періоду годування малюка груддю.

Абдомінальна стінка і тазове дно. Внаслідок розриву еластичних волокон шкіри і тривалого розтягнення вагітною маткою, передня черевна стінка деякий час залишається м’якою і обвислою та повертається до нормальної структури за декілька тижнів. За виключенням стрій, звичайно абдомінальна стінка повертається до попереднього стану, але при атонії м’язів може залишаться в’ялою і слабкою. Інколи спостерігається діастаз прямих м’язів живота. М’язи тазового дна також поступово відновлюють свій тонус, але наявність травми під час пологів може привести до послаблення мускулатури і сприяти виникненню генітальних гриж (проляпсів).

Молочні залози. Функція молочних залоз після пологів досягає найвищого розвитку. Естрогени і прогестерон протягом вагітності стимулюють ріст протоків і альвеолярної системи молочних залоз. Під впливом пролактину відбувається посилений приплив крові до молочних залоз, їх нагрубання, яке є найбільш виразним на третю добу післяпологового періоду. Секреція молока відбувається в результаті складних рефлекторних і гормональних дій. Утворення молока регулюється нервовою системою та гормоном аденогіпофіза - пролактином. Крім того, оптимальний рівень інсуліну, тиреоідних та адреналових гормонів відіграє вторинну роль у становленні лактації. Ссання стимулює періодичну секрецію пролактину і, рефлекторно, окситоцину; останній стимулює виділення молока з альвеол у проток молочних залоз. Треба відмітити, що цей процес також посилює скорочення післяпологової матки. У період до 3 доби після пологів молочні залози виробляють молозиво (colostrum). Молозиво має високу концентрацію білків, переважно глобулінів, і мінералів й меншу – цукру і жиру. Білки молозива за амінокислотним складом займають перехідний стан між білковими фракціями грудного молока та сироваткою крові, що, очевидно, полегшує організму новонародженого у період переходу від плацентарного харчування до годування молоком матері. Молозиво містить високий рівень імуноглобулінів A, G, M, D, а також Т- і В-лімфоцити. Це має велике значення у перші дні життя новонародженого, коли функції його органів та систем ще незрілі, а імунітет знаходиться у стадії становлення. Молозиво проходить конверсію у зріле молоко протягом 5 днів. Головними компонентами молока є білки (альбуміни, глобуліни, казеїн), лактоза, вода, жир.

Дихальна система. У зв’язку із опусканням діафрагми після пологів збільшується ємкість легенів, що є підставою зниження кількості дихальних рухів до 14-16 за хвилину.

Серцево-судинна система та система кровотворення. Після пологів виникають зміни в гемодинаміці, пов’язані з ліквідацією матково-плацентарного кровообігу і виділенням із організму матері деякої кількості рідини. Серце займає свій звичайний стан у зв’язку із опущенням діафрагми. Відразу після пологів відмічається лабільність пульсу зі схильність до брадикардії, при цьому артеріальний тиск у перші дні після пологів може бути зниженим, а далі – досягає нормальних показників. У кінці першого тижня після пологів об’єм циркулюючої крові знижується до звичайного. Показники крові найчастіше не відрізняються від нормальних, однак, в ранній післяпологовий період має місце значний лейкоцитоз – до 30×10⁹/л – з перевагою гранулоцитів. Має місце підвищений рівень фібриногену в плазмі, що обов’язково треба ураховувати при профілактиці розвитку флебітів нижніх кінцівок.

Система сечовиділення. Функція нирок у здорових породіль не порушена; діурез нормальний, у перші дні після пологів може бути трохи підвищеним. Функція сечового міхура достатньо часто порушена, що пов’язано з перезбудженням симпатичної іннервації сфінктера та зниженням тонусу м’язів січового міхура з виникненням набряку та дрібних крововиливів у шийку сечового міхура, внаслідок його здавлення між голівкою плоду та стінкою таза під час пологів.

Органи травлення та обмін речовин. Система травлення після пологів функціонує нормально. Інколи спостерігається атонія кишечнику з виникненням закрепів. Обмін речовин у перші тижні після пологів зазвичай підвищений, а далі, до 3-4 тижня – нормалізується.

Нервова система. Після закінчення пологів звичайно має місце прояв психоемоційного напруження різного ступеня, що нормалізується протягом 1-2 діб. Породілля в цей період потребує психологічної підтримки близьких та медичного персоналу.

Ведення післяпологового періоду.

Фізіологічний післяпологовий період характеризується задовільним станом породіллі, нормальною температурою та частотою пульсу, закономірною інволюцією матки, наявністю нормальної кількості та якості лохій, достатньою лактацією.

Перші дві години після пологів жінка знаходиться у індивідуальному пологовому залі під наглядом акушерки, лікаря акушера-гінеколога; при цьому може бути також присутній чоловік або хтось з родичів за бажанням жінки. Цей проміжок часу є дуже важливим, протягом якого відбуваються фізіологічні процеси пристосування материнського організму до нових умов існування, тому необхідним є створення найбільш комфортних умов, які б сприяли ефективної адаптації після пологів. Цьому безперечно сприяє знаходження дитини поряд із матір’ю у контакті «шкіра-до-шкіри» та раннє прикладання новонародженого до грудей, що у свою чергу забезпечує становлення грудного годування, тепловий захист малюка, профілактику інфекцій і розвиток емоційного зв’язку між дитиною та матір’ю. Оптимальною для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 25-28⁰С. В подальшому, за умови відсутності протипоказань, новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом з матір’ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує її годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньо лікарської інфекції.

Під час перебування породіллі у пологовому залі лікар акушер-гінеколог повинен стежити за її пульсом, артеріальним тиском, контролювати стан матки: визначає її консистенцію, розмір, висоту стояння дна матки у відношенні до симфізу та пупку, спостерігає за крововиділенням з пологових шляхів. Слід зазначити, що оцінювання крововтрати в ранньому післяпологовому періоді є обов’язковим. Вимірювання крововтрати проводиться за допомогою будь-якої мірної склянки. Середня крововтрата у послідовий та ранній післяпологовий періоди дорівнюється 250-300 мл чи 0,5% від маси тіла жінки, але не більше 500 мл.

У ранньому післяпологовому періоді виконують огляд зовнішніх статевих органів, лонного зчленування, промежини. Огляд шийки матки та вагіни проводиться за допомогою дзеркал за показаннями. Якщо проводилася епізіотомія або мала місце травма пологових шляхів, обов’язковим є відновлення цілісності пологових шляхів із застосуванням місцевого знеболювання.

Через дві години після пологів породіллю з малюком переводять до післяпологового відділення, де проводиться подальший нагляд за нею. Необхідним є вимірювання температури тіла 2 рази на добу, вранці та вечорі, огляд шкіри та слизових оболонок, визначення характеру та частоти пульсу вимірювання артеріального тиску. Особливу увагу звертають на молочні залози – визначають їх форму, стан сосків, наявність тріщин та можливе набухання залози. При лактостазі проводять зціджування. Орієнтують жінку на ретельний щоденний огляд молочний залоз, виявлення затверділостей; проводять бесіду щодо профілактики маститів. Новонародженого годують залежно від його вимог.

Щоденно необхідно проводити пальпацію живота породіллі з визначенням висоти стояння дна матки, її консистенції. Висота стояння дна матки вимірюється в см по відношенню до лонного зчленування. В першу добу після пологів дно матки розташоване вище лобкового зчленування на 13-16 см, в другу добу – 10-12 см, 3 доба – 7-9 см. Швидкість репаративних процесів в порожнині матки визначається також за післяпологовими виділеннями – лохіями. Лохії мікроскопічно складаються з еритроцитів, уривків децидуальної оболонки, епітеліальних клітин, бактерій; мають нейтральну або лужну реакцію. В перші дні присутність крові надає їх червоному кольору (lochia rubra), на 3-4 день після пологів – стають світлішими (lochia serosa), а на 8-10 день, завдяки переважній присутності лейкоцитів, лохії стають жовтувато-білими (lochia alba).

При відсутності відхилення від фізіологічного перебігу післяпологового періоду породілля з новонародженим виписується на 3 добу додому під нагляд лікаря акушера-гінеколога жіночої консультації та дільничного педіатра з рекомендаціями, до яких входять:

· виконування правил індивідуальної гігієни;

· дотримання режиму дня, з відпочинком не менш 8 годин за добу;

· виконування спеціальних фізичних вправ післяпологової гімнастики;

· дотримання дієти та режиму харчування з середньою калорійністю 2600-2800 ккал/доб, з достатньою кількістю білків, вітамінів, мінералів;

· можливість відновлення статевого життя вирішується індивідуально залежно від стану жінки.

Через 3-4 тижні після пологів жінка повинна пройти стандартне обстеження в жіночій консультації, де всебічно оцінюється стан її здоров’я, обговорюються питання подальшого перебігу післяпологового періоду та даються рекомендації щодо планування сім’ї.

V. Основні етапи заняття

А. Підготовчий – мотивація теми, контроль початкового рівня знань, завдання для самостійної роботи.

В навчальній кімнаті викладач з'ясовує вихідний рівень знань з питань перебігу фізіологічного раннього і пізнього післяпологового періоду, особливостей ведення кожного етапу за допомогою контрольних запитань, використовуючи таблиці, фантоми, муляжі.

Б. Основний – самостійна робота студентів під контролем викладача. Студенти працюють у пологовому залі та післяпологовому відділенні (збирання анамнезу породіллі, об’єктивне зовнішнє обстеження, інтерпретація клінічних та лабораторних методів дослідження). Студенти оцінюють перебіг післяпологового періоду у породіль, що народили в різні дні. Надають рекомендації породіллям, щодо ведення післяпологового періоду після виписки з стаціонару.

В. Заключний – контроль засвоєння матеріалу шляхом вирішення ситуаційних і тестових задач, звіт студентів про виконання завдань. Узагальнення викладача, оцінка роботи студентів, завдання додому.

VІ. Методичне забезпечення

Місце проведення: пологове та післяпологове відділення, навчальна кімната.

Обладнання: устаткування пологового блоку та післяпологового відділення, демонстраційні таблиці, слайди, тематичні відеофільми.

Контрольні запитання та завдання

1. Скільки триває післяпологовий період?

2. Яке визначення раннього та пізнього післяпологового періоду?

3. Чому необхідна психологічна підтримка породіллі в ранньому післяпологовому періоді?

4. Як відбувається інволюція матки та інших статевих органів після пологів?

5. Що таке лохії, їх характеристика та фізіологічна роль?

6. Як змінюються розміри матки після пологів?

7. Як проводиться нагляд за статевими органами після пологів?

8. Які зміни відбуваються в молочних залозах після родів?

9. Який склад молока та молозива?

10. Як проводиться нагляд за молочними залозами в післяпологовий період?

11. Який режим годування новонародженого?

12. Які зміни відбуваються в інших, крім статевих, органах в післяпологовому періоді?

Завдання для самостійної роботи

1. Дати оцінку перебігу раннього післяпологового періоду на підставі огляду породіллі.

2. Дати оцінку перебігу пізнього післяпологового періоду на підставі огляду породіллі та даних лабораторних досліджень.

3. Дати рекомендації породіллі щодо вигодовування малюка.

4. Дати рекомендації породіллі щодо виконування гігієнічних заходів після пологів.

5. Дати рекомендації щодо профілактики маститу.

Ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1. Через 1 годину після пологів при огляді породіллі встановлено: загальний стан задовільний, АТ 115/70 мм рт ст, ЧСС - 80 уд/хв, доброго наповнення і напруги; дно матки на 10 см вище лона, консистенція матки щільна, контури чіткі; виділення з пологових шляхів кров'яні, помірні. Загальна крововтрата - 300 мл.

Чи можна вважати перебіг раннього післяпологового періоду фізіологічним?

2. На 4-ту добу після пологів отримані такі дані обстеження породіллі: загальний стан задовільний, АТ 120/80 мм рт ст, ЧСС - 96 уд/хв; температура 37,2⁰С. Молочні залози напружені, безболісні. Живіт м'який, безболісний. Дно матки на 15 см вище лона, консистенція матки м'яка. Лохії кров'яні, помірні. Аналіз крові: Нв - 100 г/л, лейкоцитів - 10х10 ⁹г/л, еритроцитів -3,2х10¹²г/л, СОЕ - 22 мм.

Чи можна вважати перебіг четвертої доби післяпологового періоду у даної породіллі фізіологічним?

Тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань

1. Через 10 годин після своєчасних нормальних пологів у породіллі спостерігається температура тіла 37,7°С. Скарги на слабкість, переймоподібний біль у низу живота, який посилюється під час годування новонародженого. При обстеженні виявлено помірне нагрубання молочних залоз, шкіра молочних залоз, соски та ареоли – без патологічних змін. Регіональні лімфовузли не збільшені. Матка тверда, чуттєва при дослідженні, дно матки на рівні пупка. Лохії з домішкою крові у помірній кількості.

\ Лікування дерматозів: харчування з обмеженням білків і жирів, препарати, що регулюють функцію нервової системи і обмін речовин, антигістамінні засоби, рідко системні або місцеві кортикостероїди.

Пемфігоїд вагітних – рідка, але важка патологія, що супроводжується передчасними пологами, затримкою розвитку плода, дистресом плода, підвищенням перинатальної смертності. Сверблячі висипи спочатку з’являються на шкірі живота біля пупка, потім розповсюджуються на кінцівки, досягаючи долоні та стопів. Спочатку це папули та бляшки, через 2 тижня вони трансформуються у везикули та щільні пухирі. Діагноз ставиться на підставі виявлення комплементу в базальній мембрані епідермісу. Лікування: місцево 1% крем гідрокортизону, або системні кортикостероїди та антигістамінні засоби із седативним ефектом.

Холестатичний гепатоз вагітних може виникати в різні терміни вагітності, але частіше зустрічається в III триместрі й виникає у 1 на 2000 вагітних. Патогенез цього захворювання достатньо не вивчений. Суттєве значення в його виникненні можуть мати такі фактори, як гальмуючий вплив прогестерону на жовчовидільну функцію холангіол, збільшення продукції холестерину, зниження тонусу жовчовивідної системи, наростання в'язкості жовчі. Виникненню жовтяниці передує розповсюджене інтенсивне свербіння шкіри. Загальний стан хворої при холестатичному гепатозі вагітних суттєво не змінюється. При лабораторному обстеженні визначається помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, а також дещо більш виражене, ніж при неускладненій вагітності, підвищення ШОЕ. Вміст білірубіну в крові підвищений (до 90 мкмоль/л), а після пологів швидко нормалізується. Зростає рівень лужної фосфатази. Не спостерігається збільшення кількості таких печінкових ферментів, як АЛТ і АСТ.

Диференційний діагноз слід проводити з ураженням печінки і жовчовивідних шляхів механічними або інфекційними факторами, а також внаслідок порушення обмінних процесів. Можливе виникнення жовтяниці внаслідок вираженої інтоксикації організму при тяжких формах ранніх гестозів.

Лікування холестатичного гепатозу полягає в призначенні раціонального харчування (дієта № 5) і в застосуванні засобів, що сприяють ліквідації све­рбіння шкіри. 3 цією метою використовують холестирамін по 12 - 15 мг на добу (зв’язує солі жовчних кислот). Застосування урсодезоксіхолієвої кислоти допомагає покращити функцію печінки. В окремих випадках може з'явитись необхідність у перериванні вагітності внаслідок наростання клінічних проявів захворювання та погіршення стану плода. За тиждень до запланованих пологів доцільно призначати вітамін К з метою зниження ризику післяпологових кровотеч.

Гострий жировий гепатоз вагітних — одна з тяжких форм ге­стозу, що частіше зустрічається в пізніх термінах вагітності (33 - 40 тижнів) з розповсюдженістю 1 на 100000 вагітних і характеризується надзвичайно гострим початком і високою смертністю. Морфологічно він виявляється вираженою жировою дистрофією гепатоцитів при відсутності ознак їх некрозу. В клінічному перебігу жирового гепатозу виділяють дві стадії. Дожовтяничну - супроводжується болем в животі, слабкістю, головним болем, нудотою, виснажливою печією, свербінням шкіри. Жовтяничну - наростають симптоми печінкової та ниркової недостатності, інтоксикації, енцефалопатії, розвивається ДВЗ-синдром інерідко настає загибель плода. Безпосередньою причиною загибелі вагітної стає набряк головного мозку та тяжка коагулопатична кровотеча.

Лікування полягає у негайному перериванні вагітності, перебуванні пацієнтки в реанімаційній палаті, дезінтоксикаційній терапії, введенні білкових та ліпотропних засобів, можливо застосування гемодіалізу.

Хорея (тетанія) вагітних виникає в зв'язку з порушенням обміну кальцію внаслідок гіпофункції паращитоподібних залоз. Клінічно вона проявляється судомними некоординованими посіпуваннями м'язів верхніх, нижніх кінцівок, іноді – обличчя, зовсім рідко гортані або шлунка.

Лікування необхідно проводити з урахуванням дефіциту натрію, кальцію або магнію в організмі. В контролюючих дослідженнях благоприємного впливу препаратів кальцію в порівнянні з плацебо не доведено. Психотерапія, масаж, та вправи на розтягування м’язів застосовуються для полегшення симптомів під час приступу.

Остеомаляція - зустрічається надзвичайно рідко і зумовлена декальцифікацією кісток і їх розм'якшенням. Найчастіше уражаються кістки таза та хребет, що супроводжується їх болючістю та деформаціями.

Лікування остеомаляції полягає в нормалізації фосфорнокальцієвого обміну. На сучасному етапі всі порушення обміну мінералів в кістках, що приводять до їх резорбції, діагностують за допомогою денситометрії - сучасного ультразвукового метода дослідження кісток.

Профілактика ранніх гестозів

Профілактика ранніх гестозів полягає в лікуванні хронічних ектрагенітальних захворювань до вагітності, забезпеченні психоемоційного спокою вагітної, зменшенні впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища.

Вагітні з раннім гестозом, особливо з його рецидивом, складають групу ризику акушерської і перинатальної патології (не виношування вагітності, пізній гестоз, плацентарна недостатність, гіпотрофія плода, патологія новонародженого), що требі передбачати в профілактиці цих ускладнень.

Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 140; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!