КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Методическая разработка
|
|
|
|
С 25.03.17г. по 31.03.17г.
По подготовке помощников вожатых
Заявка на участие в областной профильной смене
«Школа подготовки помощников вожатых»
(образец)
| ФИО (полностью) | Слепцова Ангелина Дмитриевна |
| Дата рождения (месяц прописью написать), количество полных лет | 23 сентября 2000г., 16 лет |
| Место учебы (МБОУ, МАОУ, МКОУ «СОШ», «ООШ», «Гимназия», «Лицей»), класс (без буквы) Электронный адрес школы (e-mail) Ф.И.О. директора и заместителя директора по УВР. Если необходимо ходатайство для участия в программе смены, то отметить на чье имя его отправлять (на имя директора либо заместителя директора) | МБОУ «СОШ №1306» 10 класс E-mail: shkola1306@mail.ru Директор: Севостьянова Галина Андреевна Заместитель директора по УВР: Петрова Евгения Сергеевна Оставить необходимый пункт: 1.Ходатайство не нужно 2.Ходатайство нужно. На имя директора (либо на имя заместителя директора) |
| Паспортные данные (серия, номер, кем выдан и когда выдан) | 3213 064356 выдан Отделением в Рудничном районе ОУФМС России по КО в г. Прокопьевске 28.09.2014г. |
| Домашний адрес (город, улица, дом, квартира) | г. Прокопьевск, ул. Луговая, 43 – 5 |
| Ваш контактный сотовый телефон | с/т: 8-923-576-33_ _ |
| Информация о родителях (ФИО полностью, контактный сотовый телефон) | Мать: Слепцова Анна Юрьевна, 8-903-846-33.. Отец: Слепцов Дмитрий Владимирович, 8-… |
| Ссылка на действующую (настоящую) страницу в соц.сетях (VK, одноклассники). | Страница должна быть в открытом доступе |
| Был(а) ли ранее участником профильных и тематических смен в «Сибирской сказке» (указать год, месяц, профиль смен, ФИО вожатого) | |
| Интересы, хобби (увлечения) | |
| «Вожатый – это…» (в моем понимании) | |
| Почему именно я должен (должна) поехать на эту смену? | |
| Как и где я планирую в дальнейшем использовать полученные знания и навыки |
Приложение № 3
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
Форма
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, ____ __________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
______________________________________________________________________________
(степень родства) (Ф.И.О. ребенка)
"______" ________ _________ __________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: _____ _____________________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля
2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ____________________________________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
_______ __________________________________________________________ _____________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
_____________________ ____ _____________________ ______________________ __________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
__________ ___________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"____" __________________________ ________ г.
(дата оформления)
Приложение № 4
Директору ГАУДО
«ДООЦ «Сибирская сказка»
Мешкову А.В.
от ______________________________________
______________________________________
______________________________________
(ФИО законного представителя участника смены)
проживающего по адресу_____________________
___________________________________________
паспортные данные ______________________
________________________________________
________________________________________
Заявление
Я, _____________________________________________________________________________,
даю свое согласие на участие сына (дочери)
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________________
(класс, наименование образовательной организации)
_____________________________________________________________________________
(адрес проживания)
в областной профильной смене по подготовке помощников вожатых «Школа подготовки помощников вожатых» с пребыванием в ГАУДО «Детский оздоровительно-образовательный центр «Сибирская сказка» в период с 25.03.2017г. по 31.03.2017г.
«____» ________________ 2017 г.
_________________/_____________________/
|
|
|
|
|
Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 41; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!