Тема № 47: «Ведение больных с синдромом артериальной гипертензии в эндокринологической практике».

Самой характерной клинической особенностью ФХ являются катехоламиновые гипертензивные кризы. Криз развивается внезапно (в некоторых случаях после предыдущей стрессовой ситуации, пальпации опухоли, физической нагрузки) и проявляется выраженной адренергической симптоматикой (резкой общей слабостью, парестезиями, потливостью, болями в животе, сердцебиением, аритмиями, болями за грудиной, раздражительностью, сильной головной болью, жаждой, гипергликемией, частым обильным мочеиспусканием в конце криза). У некоторых больных может быть нетипичный ход криза под маской острой хирургической, гинекологической, урологической, психоневрологической патологии; неадекватная реакция на применение гипотензивных препаратов (бета-адреноблокаторов, дибазола) в виде парадоксального гипертензивного эффекта.ФХ криз может осложниться катехоламиновим шоком.

Вне криза у больных определяется симптоматика, характерная для хронической АГ. Иногда наблюдается «немая форма» ФХ. Больные могут умереть от гипертензивного криза, который наступил впервые в жизни.

В результате такой мозаичной картины диагноз ФХ не может быть установлен на основании только клинических проявлений. Необходимо дополнительное использование методов лабораторного исследования фукции надпочечников и инструментальной визуализации опухоли надпочечников.

Уровень катехоламинов в крови, а также экскреция катехоламинов и их метаболитов с мочой при ФХ значительно увеличены, особенно во время криза. Содержание катехоламинов в плазме крови составляет 100-500 нг/л, при ФХ их уровень повышается до 800-1000 нг/л, а во время криза — в 20-30 раз. В норме за сутки выделяется с мочой до 100 мкг катехоламинов, причем на адреналин приходится 15-17 мкг, на норадреналин — 65-68 мкг. Во время ФХ криза экскреция катехоламинов превышает 200 мкг за сутки.

Наилучшим тестом для скрининга ФХ является определение свободных метанефринов (норметанефрина и метанефрина) в плазме. Чувствительность такого теста составляет 99%, специфичность – 89%.

Для топической диагностики ФХ используются методы компьютерной томографии, УЗИ и гама-топографии с помощью метилбензилгуанидина. Это вещество оказалось тропом к хромафинной ткани, что позволяет обнаруживать на изотопной сканограмме опухоль как надпочечниковой, так и вненадпочечниковой локализации, а также отдаленные метастазы.

Лечение АГ при ФХ заключается в удалении опухоли хирургическим путем вместе с остатками ткани надпочечников. Радикально проведенное оперативное вмешательство приводит к выздоровлению большинства больных. Рецидив заболевания наблюдается в 12.5% больных.

При отсутствии криза для уменьшения негативного влияния избытка катехоламинов целесообразно лечение ά-адренолитиками (под контролем АД) - фентоламином по 0.025-0.05 г 3 раза в день после еды, пирроксаном по 0.015-0.03 г 3 раза в день.

При наличии стабильной (не кризисной) АГ рекомендуется прием ά – адреноблокаторов (празозина, доксазозина и др.). Празозина прием начинают с дозы 0.5-1 мг 3 раза в день, в дальнейшем в зависимости от уровня АД можно повысить суточную дозу до 6-15 мг.

Возможно, лучший эффект будет наблюдаться при применении комбинации альфа- и бета – блокаторов (лабетолол, карведилол). Использования неселективных бета – блокаторов не является целесообразным, поскольку может способствовать повышению АД. Среди других антигипертензивных средств могут применяться антагонисты кальция и препараты центрального действия (клонидин, агонисты имидазолиновых рецепторов). При проведении анестезии следует воздерживаться от использования фентонила и дроперидола, которые могут стимулировать дополнительную секрецию катехоламинов.

Лечение ФХ криза:.

1. Немедленно поднимают головной конец кровати, чтобы вызывать ортостатическое снижение уровня АД.

2. В/в вводят ά-адреноблокаторы, чаще всего фентоламин (реджитин) или тропафен. Фентоламин вводят в/в в дозе 2-4 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида каждые 5 мин. до купирования криза и снижения АД. Вместо фентоламина можно вводить в/в 1-2 мл 2% раствора тропафена в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида каждые 5 мин. до купирования криза.

При снижении и стабилизации АД ά-адреноблокаторы продолжают вводить в/м в прежней дозе каждые 2 - 4 часа на протяжении суток. Потом переходят на прием фентоламина внутрь по 25-50 мг (1-2 пилюли) каждые 3-6 часов и не отменяют его к операции. Для перорального приема можно вместо фентоламина использовать ά- адреноблокатор празозин (минипресс, адверзутен) в пилюлях по 1 или 5 мг в суточной дозе от 6 до 15 мг в зависимости от уровня АД.

1. Если изложенные мероприятия не купируют ФХ криз в течение 2-3 часов, необходимо проводить экстренное хирургическое лечение — удаление ФХ, потому что в этой ситуации криз усиливается "катехоламиновым шоком", состоянием "неуправляемой гемодинамики", которая может вызывать смерть больного.

2. После удаления опухоли проводится коррекция гиповолемии в/в капельным введением плазмозамещающих растворов в количестве 1.5-2 л в сутки.

Больные должны находиться на диспансерном учете, наблюдаться эндокринологом в течение 5 годов после операции и обязательно проходить ежегодно провокационную пробу с гистамином для выявления рецидива заболевания.

ПЕРВИЧНЫЙ МИНЕРАЛОКОРТИКОИДИЗМ – термин, который объединяет ряд эндокринных нарушений, ассоциируемых с АГ и эндогенной гиперпродукцией альдостерона или минералокортикоидов и продуктов их биосинтеза. Общим признаком для минералокортикоидассоциированных АГ является гипокалиемия разной степени тяжести.

Первичный альдостеронизм характеризуется автономной гиперпродукцией альдостерона железистой зоной надпочечников. Его нужно отличать от вторичных альдостеронизмов – последствий чаще всего реактивного повышения ренина.

75% всех случаев первичного гиперальдостеронизма приходится на доброкачественную опухоль надпочечников (альдостерому), обусловливающую появление симптомов т.н.синдрома Конна.

Второй по распространенности формой первичного гиперальдостеронизма является двусторонняя гиперплазия коры надпочечников, при этом различают идиопатический гиперальдостеронизм (с сохраненной чувствительностью к стимулирующему влиянию ангиотензина-ІІ) и первичную гиперплазию коры надпочечников (нечувствительную к ангиотензину-ІІ).

Глюкокортикоидчувствительный альдостеронизм - еще одна форма первичного гиперальдостеронизма – характеризуется повышением чувствительности клубочковой зоны коры надпочечников к АКТГ и угнетением высокой продукции альдостерона глюкокортикоидами (в частности, дексаметазоном).

Избыточная продукция альдостерона при всех формах первичного гиперальдостеронизма приводит к повышенной реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах, увеличению содержания натрия в крови, увеличению объема циркулирующей крови, артериальной гипертензии и гипокалиемии.

Для клинической картины первичного гиперальдостеронизма характерны:

• синдром артериальной гипертензии

• нейромышечный синдром (постоянная резкая мышечная слабость, вплоть до мышечных параличей, парестезии, иногда судороги, редко — тетания);

• почечный синдром (больных тревожат полиурия, никтурия, преобладание ночного диуреза над дневным, выраженая жажда, щелочная реакция мочи); появление указанной симптоматики со стороны почек обусловлено дистрофичными изменениями клеток канальцев, которые возникают в результате гипокалиемии и накопления натрия и воды.

Как видно, клинические симптомы не являются специфическими именно для альдостеронизма и не имеют большого значения для проведения дифференциальной диагностики. Клиническая картина состоит из симптомов, предопределенных гипокалиемией, метаболическим алкалозом, гипоренинемией, гемодинамическими нарушениями, которые приводят к артериальной гипертензии. Поэтому важным шагом в дифдиагностике первичного альдостеронизма является исключение состояний, при которых возможна другая причина активации ренин – альдостероновой системы (то есть исключение вторичного гиперальдостеронизма):

- нерационального применения салуретиков

- нерационального использования кортикоидных гормонов

- нерационального применения слабительных средств

- заболеваний кишечника и печени

Наиболее информативным методом выявления опухоли надпочечников, в частности альдостеромы, является компьютерная или магнитно резонансная томография, однако, как правило, для окончательной верификации диагноза необходимо одновременно определять содержание в крови гормонов ренин – альдостероновой системы (альдостерона, ренина), калия, натрия и выполнять функциональные пробы (например, пробу с 4-часовой ходьбой).

Характерными лабораторными признаками первичного гиперальдостеронизма является гипернатриемия, гипокалиемия, высокий уровень в крови альдостерна и низкий уровень ренина (< 1 мг/мл/г). Как правило, содержание калия в крови ниже 3 ммоль/л, а часто даже ниже 2-2,5 ммоль/л. Изменение общего анализа мочи заключается в гипоизостенурии, щелочной реакции мочи.

Для подтверждения развития гипокалиемии в результате избыточной секреции альдостерона проводят пробу с нагрузкой спиронолактоном (верошпироном). Характерно также снижение суточной экскреции с мочой альдостерона, его метаболита альдостерон-18-глюкуронида натрия и повышение экскреции калия.За 2 недели до выполнения этих исследований необходимо отменить диуретики и ингибиторы АПФ, а за 4 недели — спиронолактон, во избежание ошибочных результатов.

Диагноз первичного гиперальдостеронизма подтверждает также проба с в/в введением изотонического раствора натрия хлорида. Она основана на том, что в норме при введении в/в изотонического раствора натрия хлорида уровень альдостерона в крови снижается, а при первичном гиперальдостеронизме нагрузки натрием не приводит к соответствующему снижению концентрации альдостерона в крови.

Проба с 4-часовой ходьбой. В основе пробы лежит разная чувствительность коры надпочечников к стимулирующему влиянию ангиотензина при идиопатическом гиперальдостеронизме и альдостероме. 4-часовая ходьба, активируя систему ренин-ангиотензин-ІІ- альдостерон, приводит к росту концентрации альдостерона в крови в 1.5—2 раза у больных с идиопатическим гиперальдостеронизмом и не увеличивает уровень альдостерона в крови при альдостероме (он может даже снизиться, т.к. альдостерома не чувствительная к ангиотензину).

Дексаметазонсупрессивный гиперальдостеронизм -наследственное заболевание с аутосомно- доминантным типом наследования, при котором альдостеронизм устраняется при применении малых доз глюкокортикоидов.

Лабораторные проявления этой формы первичного гиперальдостеронизма характеризуются следующими особенностями:

• высоким уровнем экскреции с мочой гибридных стероидов 18-оксикортизола и 18-гідроксикортизола;

• способностью дексаметазона подавлять продукцию альдостерона

Если диагноз первичного гиперальдостеронизма как такого подтвержден, по данным магнитно резонансной или компьютерной томографии отсутствует аденома надпочечников, отсутствует латерализация (односторонность) поражения (по данным катетеризации надпочечниковых вен), есть семейный анамнез артериальной гипертензии, можно допускать наличие глюкокортикоидсупрессивного гиперальдостеронизма.

При невозможности определить суточную экскрецию с мочой гибридных стероидов, целесообразно провести пробное лечение дексаметазоном. Применение дексаметазона в дозе 0.5—1 мг 2 раза в день подавляет секрецию альдостерона и снижает его содержание в крови.

Но перспектива дифдиагностики – применение молекулярно – генетической техники для скринингового тестирования всех больных первичным гиперальдостеронизмом.

Лечение АГ при первичном гиперальдостеронизме зависит от его причины. В тех случаях, когда причиной гиперальдостеронизма является альдостерома, проводится односторонняя адреналэктомия или удаление опухоли. При гиперальдостеронизме, обусловленном двусторонней гиперплазией коры надпочечников, проводится двусторонняя адреналэктомия. При двусторонней гиперплазии возможно консервативное лечение антагонистами альдостерона и только при отсутствии эффекта от их применения - хирургическое лечение.

Медикаментозная терапия заключается в назначении специфического блокатора альдостерона – спиронолактона, а также калийсохраняющих диуретиков (амилорида, триамптерена). В случае недостаточного контроля АД назначаются антагонисты кальция длительного действия. Наилучший эффект наблюдается при назначении дигидропиридинових препаратов (нифедипин, амлодипин). У больных с двусторонней гиперплазией надпочечников эффективны ингибиторы АПФ. У пациентов с глюкокортикоидсупрессивным альдостеронизмом эффект от вышеперечисленных препаратов как правило, неудовлетворительный, но назначение даже малых доз глюкокортикоидов (лучше дексаметазона по 2 мг в сутки) сопровождается значительным позитивным эффектом уже в первые 2-4 дня. Для предупреждения побочных эффектов глюкокортикоидов рекомендуєтья их комбинировать с калисохраняющими диуретиками.

Больные с первичным гиперальдостеронизмом, как правило, неработоспособны, являются инвалидами II группы. После операции больные остаются неработоспособными в течение 6-12 месяцев. В течение этого срока больные находятся на диспансерном учете, наблюдаются врачом-эндокринологом 1 раз в месяц. Анализ крови на содержание калия, натрия следует проводить 1 раз в месяц. АД контролируется постоянно. При полном выздоровлении больной приступает к работе через 12 месяцев. При сохранении после операции симптоматики гиперальдостеронизма больные ограничено работоспособны (III группа инвалидности) или неработоспособны (II группа инвалидности) в зависимости от выраженности симптоматики.

ГИПЕРКОРТИЦИЗМ -синдром, включающийряд заболеваний, которые сопровождаются избыточной секрецией стероидных гормонов корой надпочечников.

Гиперкортицизм в 70% случаев обусловлен аденомой гипофиза или функциональным повышением активности гипоталамо-гипофизарной области, в 15% случаев - аденомой или аденокарциномой надпочечников, в 15% случаев — эктопическими АКТГ-продуцирующими опухолями. Выделяют также ятрогенный гиперкортицизм (вследствие длительного введения синтетических кортикостероидов) и функциональный гиперкортицизм (гипоталамический синдром, беременность, ожирение, сахарный диабет, алкоголизм, заболевания печени).

Классификация

1. Эндогенный гиперкортицизм.

1.1. Болезнь Иценко-Кушинга гипоталамо-гипофизарного генеза, опухоль гипофиза.

1.2. Синдром Иценко-Кушинга — опухоль коры надпочечников — кортикостерома, кортикобластома; юношеская дисплазия коры надпочечников

1.3. АКТГ-ектопированый синдром — опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печенки, кишечника, яичников, которые секретируют кортикотропин-рилизинг-гормон (кортиколиберин) или подобные субстанции.

2. Экзогенный гиперкортицизм - длительное введение синтетических кортикостероидов — ятрогенный синдром Иценко-Кушинга.

3. Функциональный гиперкортицизм.

3.1. Юношеский гипоталамический синдром

3.2. Гипоталамический синдром.

3.3. Беременность.

3.4. Ожирение.

3.5. Сахарный диабет.

3.6. Алкоголизм.

3.7. Заболевание печени..

БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА (БИК) — гипоталамо-гипофизарное заболевание, которое характеризуется избыточной секрецией кортикотропина и последующей двусторонней гиперплазией надпочечников и их гиперфункцией (гиперкортицизмом). БИК относится к группе эндогенного гиперкортицизма. Заболевание более чаще встречается у женщин, преимущественно в возрасте 20-50 лет. В большинстве случаев при болезни Иценко-Кушинга есть базофильная аденома гипофиза. Повышение секреции кортикостероидных гормонов (в основном – кортизола) обусловливает развитие всей клинической симптоматики.

Клиническая картина

1. Гипертонический синдром наблюдается больше, чем у 90% больных. Повышается систолическое и диастолическое АД. Осложнения гипертензивного синдрома такие же, как и при АГ ессенциального генеза. Избыток глюкокортикоидов и дефицит калия вызывают развитие стероидной кардиопатии, которая может привести к развитию разных стадий недостаточности кровообращения.

2. Диспластическое ожирение и изменение общего облика больного: перераспределение подкожной жировой клетчатки с избыточным отложением в области плечевого пояса, груди, живота, шейного отдела позвоночника («климактерический бугорок»), лица («луновидное» круглое лицо), при этом руки и ноги остаются относительно тонкими, ягодицы — уплощениями; сухость, утонченность, «мраморность» кожи, гнойничковые высыпания разной локализации; лицо багрово- красное, в женщин - избыточный рост волос на лице. Наличие стрий багрового цвета в подмышечных впадинах, в области грудных желез, бедер, нижних и боковых отделов живота; петехии и кровоподтеки на коже плеч, передплечий, на передней поверхности голеней; выпадение волос на голове у женщин и мужчин; избыточный рост волос у женщин в области бедер, голеней; уменьшение выраженности вторичных половых признаков у мужчин; гинекомастия у мужчин; снижение тонуса и силы мышц, их атрофия.

3. Нарушение толерантности к углеводам, что может осложниться развитием стероидного диабета.

4. Нарушение половой функции: у женщин часто развиваются кольпит, гипоплазия матки, наступает аменорея. У мужчин наблюдается гинекомастия, атрофия яичек, предстательной железы, развивается половая слабость. Указанные изменения обусловлены гиперкортицизмом, высоким уровнем кортизола в крови, у женщин — увеличением содержания андрогенов, у мужчин — повышением содержания эстрогена и снижением продукции тестостерона.

5. Астенодинамичний синдром: выраженные изменения со стороны нервно- психической сферы. Появляется постоянная раздражительность, нарушение формулы сна, ухудшение памяти, склонность к депрессии, ипохондрии.

6. Остеопоретичний синдром: стероидный остеопороз. В первую очередь поражается позвоночник, что проявляется болями, патологическими переломами, снижением роста. Характерные также боли в других костях и суставах.