КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Инструктажи по охране труда 5 страница
|
|
|
|
о профессиональном заболевании
___________________________________________
(место составления) (дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего (заболевшего) ________________________________________
______________________________________________
2. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает (работал) потерпевший (заболевший), ____________________________________________________
3. Юридический адрес организации, нанимателя, страхователя:
______________________________________________
4. Форма собственности организации, нанимателя, страхователя
______________________________________________
5. Орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству РФ (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя), __________________________________________________
6. Цех, участок, где работает (работал) потерпевший (заболевший), __________________________________________________ 7. Сведения о потерпевшем (заболевшем):
7.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
7.2. возраст (количество полных лет)
______________________________________________
7.3. профессия (должность)
______________________________________________
разряд (класс)
______________________________________________
7.4. общий стаж работы
__________________________________________
(количество лет, месяцев, дней)
7.5. стаж работы по профессии (должности)
______________________________________________
(количество лет, месяцев, дней)
7.6. стаж работы в контакте с вредными производственными факторами, вызвавшими профессиональное заболевание,
______________________________________________
(количество лет, месяцев, дней)
7.7. вводный инструктаж по охране труда
______________________________________________
(дата проведения)
7.8. обучение по охране труда по профессии (должности) _________________________________________
(дата, количество часов, не требуется)
7.9. проверка знаний по охране труда по профессии (должности)__________________________________________
(дата, номер протокола, не требуется)
7.10. инструктаж на рабочем месте по охране труда:
7.10.1. первичный
______________________________________________
(дата, не требуется)
7.10.2. повторный
______________________________________________
(дата последнего инструктажа, не требуется)
7.10.3. внеплановый
_____________________________________________
(дата последнего инструктажа, не требуется)
7.10.4. целевой
______________________________________________
(дата последнего инструктажа, не требуется)
7.11. Медицинские осмотры: предварительный (при поступлении на работу)
_____________________________________________
(дата, не требуется) периодический
______________________________________________
(дата последнего осмотра, не требуется)
8. Дата профессионального заболевания
______________________________________________
9. Дата получения экстренного извещения центром гигиены и эпидемиологии
______________________________________________
10. Организация здравоохранения, установившая диагноз, ____________________________________________________
(наименование)
11. Профессиональное заболевание выявлено
______________________________________________
(при медосмотре, обращении, посещении на дому) 12. Диагноз:
12.1. предварительный
___________________________________________
12.2. окончательный
_____________________________________________
13. Группа учета в государственном регистре
_____________________________________________
14. Состояние потерпевшего (заболевшего) на период расследования _________________________________________________ (трудоспособен по своей профессии, переведен на другую работу,______________________________________________ госпитализирован, переведен на инвалидность, умер)
15. Обстоятельства, при которых возникло профессиональное заболевание:________________________
______________________________________________
16. Вредные производственные факторы на рабочем месте потерпевшего (заболевшего):
16.1. запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли):
средняя________ максимальная ____________ ПДК
16.2. загазованность воздуха рабочей зоны (концентрация веществ):
средняя _________ максимальная _________ ПДК
16.3. уровень шума (параметры в дБА и по частотной характеристике)________________________ПДУ__________
16.4. уровень общей и локальной вибрации (параметры по частотной характеристике) _______________________________________________________________________________________________________
16.5. другие вредные производственные факторы (расшифровать в соответствии с ГОСТ 12.0.003-74):
______________________________________________
______________________________________________
17. Причины профессионального заболевания: ____________________________________________________
(указываются превышения
______________________________________________вредных производственных факторов ПДК (ПДУ))
18. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и охране труда, правил безопасности и гигиены труда, санитарных норм и правил, гигиенических нормативов и других нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов: ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, профессия,
______________________________________________ чем выразилось нарушение, пункты, статьи, параграфы ____________________________________________________ нормативных правовых актов, технических нормативных ____________________________________________________ правовых актов, локальных нормативных правовых актов)
19. Степень вины потерпевшего _______ процентов.
20. Свидетели острого профессионального заболевания: ________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, место работы, адрес места жительства)
21. Мероприятия по устранению причин профессионального заболевания:
| Мероприятие | Срок исполнения | Исполнитель | Отметка о выполнении |
Врач-гигиенист территориального центра гигиены и эпидемиологии ____________________________________________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия) Государственный инспектор труда (подписывает при групповом или смертельном профессиональном заболевании) ____________________________________________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Лица, принимавшие участие в расследовании: Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя ____________________________________________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников)______________________________________________________________________________________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Представитель организации здравоохранения ____________________________________________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Представитель страховщика (при участии в расследовании) ________________________________________________________________________________________________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Потерпевший или лицо, представляющее его интересы (при участии в расследовании) ____________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
|
|
|
|
|
Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 35; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!