Сентября 2013 г. 2 страница

4. По степени сложности: простые, сложные.

Можно считать доказанным, что в большинстве слу­чаев воспалительный процесс берет начало из аналь­ных желез, которые в числе 6-8 открываются в анальные крипты. После закупорки протока железы возникает нагноившаяся ретенционная киста, проры­вающаяся в параректальную клетчатку. Кроме этого механизма, парапроктит возникает вследствие по­вреждения слизистой в результате травмы, воз­действия инородных тел, оперативных вмешательств и манипуляций. Специфические парапроктиты (ту­беркулез, сифилис, актиномикоз) возникают как че­рез изъязвление слизистой прямой кишки, так и пере­ходя в клетчатку с соседних органов. В зависимости от активности микрофлоры, состояния макроорганизма, характера повреждения происходит распространение воспалительного процесса в анатомических структу­рах клетчатки. Сохраняющееся внутреннее отверстие проникновения инфекционного начала — воронкообразное кистозное образование в анальной крипте — является морфологической основой формирования свищевого хода, — хронической формы парапроктита.

Острый парапроктит

Классификация (НИИ проктологии, г. Москва).

1. По этиологическому признаку: а) банальный, б) специфический, в) посттравматический.

2. По активности воспалительного процесса: а) острый, б) рецидивирующий, в) хронический,

3. По локализации пораженной крипты внутреннего отверстия свища:

а) передний,

б) боковой,

в) задний.

4. По локализации гнойного очага: а) подкожный, б) подслизистый, в) седалищно-прямокишечный, г) тазово-прямокишечный, д) позадипрямо-кишечный, е) передний и задний подковообразный.

5. По отношению распространения инфекции (свищевого хо­да) к волокнам сфинктера: а) подкожно-подслизистый, б) транссфинктерный, в) экстрасфинктерный.

Клиническая картина и диагностика. Признаки, присущие воспалительному процессу, ха­рактерны и для острого парапроктита: припухлость в области воспалительного очага, гиперемия, боль в прямой кишке, промежности, затрудненный акт дефекации, повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, явления интоксикации.

При ишиоректальном парапроктите из-за более глубокой локализации местные признаки до 4 — 6-го дня выражены скудно и на передний план выступают явления интоксикации. Лишь к исходу первой недели появляются местные признаки, характерные для подкожных форм парапроктита. Диаг­ностика ишиоректального парапроктита достаточно проста, так как вос­палительный очаг всегда достижим при ректальном исследовании.

Пельвиоректальный парапроктит отличается от предыдущих форм выра­женностью интоксикации. Больные в течение длительного времени наблюда­ются врачами других специальностей, проводится лечение ОРЗ, пневмонии, сепсиса и т. д. Диагностика сложна, так как воспалительный очаг локализу­ется глубоко в полости таза и не достигается при ректальном исследовании. Дифференциальную диагностику необходимо производить с гинекологически­ми заболеваниями, дермоидными образованиями, осложненным раком прямой кишки, остеомиелитом костей таза.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения является опе­рация, направленная на ликвидацию воспалительного очага и внутреннего отверстия. Операция осуществляется под наркозом. Перед операцией жела­тельно выполнение очистительной клизмы. После пункции гнойника и эва­куации гноя через эту же иглу в полость вводится 3% раствор перекиси водорода с добавлением 1-2 мл метиленового синего. При аноскопии видна пораженная крипта. Отступя от заднего прохода не менее 3 см, над абсцессом делают разрез 4-5 см полулунной формы. Из раны в просвет кишки вводят зонд через пораженную крипту. По зонду рассекается кожно-слизистый "мостик", после чего кожу и слизистую иссекают в виде треугольника, вершиной которого является пораженная крипта, а основанием рана на ягодице. В ране оставляют мазевой тампон, в анальный канал вводится газоотводная трубка.

Данная операция выполняется при найденной пораженной крипте, при условии локализации гнойника в ишиоректальном пространстве и при повер­хностных парапроктитах (подкожно-подслизистых).

Если при вскрытии гнойника выясняется, что свищевой ход располагается экстрасфинктерно, возможны два типа хирургических вмешательств. При первом широко вскрывается и дренируется пельвиоректальное пространство, внутреннее отверстие, не обрабатывается. В 50-60 % случаев формируется свищ прямой кишки, по поводу которого больной оперируется в плановом порядке. Второй — лигатурный метод. После опорожнения и дренирования гнойника полулунным разрезом, который обязательно продляется до средней линии сзади или спереди в зависимости от локализации внутреннего отверстия свища, внутреннее отверстие окаймляют эллипсовидным разрезом до мышеч­ного слоя, нижний угол этого разреза соединяют с медиальным углом промежностной раны. Затем из раны промежности через внутреннее отверстие проводится толстая шелковая лигатура, которая укладывается строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивается.

Оперативное лечение ретроректального парапроктита имеет особенности. Вскрытие и дренирование гнойника осуществляется двумя полулуннымй разрезами с пересечением заднепроходно-копчиковой связки, что обеспечива­ет более широкий доступ и адекватное дренирование.

Лечение в послеоперационном периоде:

1) режим больного после операции ограниченный — разрешается вста­вать 2—3 раза в сутки;

2) диета заключается в употреблении в течение первых 3 суток бесшлако­вых продуктов питания, на 3 — 4-е сутки назначают пить вазелиновое масло по 30,0 мл х 3 раза в сутки;

3) антибактериальная терапия заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. При гнилостных парапроктитах препаратами выбора являются метрагил или метронидазол;

4) при парапроктитах глубокой локализации при выраженных явлениях интоксикации обязательна детоксикационная терапия (включая активные экстракорпоральные методы детоксикации).

Хронический парапроктит

По современным представлениям острый и хронический парапроктиты являются стадиями одного процесса: абсцесс — острая стадия, свищ — хроническая. Инфекция проникает в параректальные клетчаточные простран­ства через анальные железы, разрушает их и поддерживает сообщение образовавшегося абсцесса с прямой кишкой.

Дооперационная диагностика включает в себя:

— пальцевое исследование прямой кишки;

— зондирование и прокрашивание свищевого хода;

— ректороманоскопию;

— фистулографию;

— бактериологическое исследование отделяемого свища.

При пальцевом исследовании определяют расположение поверхностных свищевых ходов, локализацию внутреннего отверстия, степень развития рубцов, наличие и границы инфильтратов.

При ректороманоскопии выявляются специфические изменения в прямой кишке, иеспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Прокрашивание необходимо для уточнения локализации внутреннего отверстия свища.

Зондирование выявляет отношение свищевого хода к волокнам сфинкте­ра.

Фистулография позволяет определить направление и разветвления сви­щевого хода, наличие затеков и полостей, отношение их к стенке кишки.

По факторам, влияющим на исход лечения больных с экстрасфинктерными свищами, выделены четыре степени сложности:

1) узкое внутреннее отверстие без рубцовых изменений вокруг него и воспалительного процесса в параректальной клетчатке;

2) широкое или узкое внутреннее отверстие, окруженное рубцовой тканью без воспалительного процесса в параректальной клетчатке;

3) узкое внутреннее отверстие без рубцовых изменений вокруг него, но с воспалительными изменениями в параректальной клетчатке;

4) свищевые ходы с рубцовыми изменениями в стенке кишки с вос­палительными инфильтратами или гнойными полостями в параректальной клетчатке.

Предоперационная подготовка заключается в назначении проктологического стола № 2 со дня поступления, кишечник опорожняется 3-4 клизмами вечером и утром накануне операции.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения является опе­рация.

Принцип хирургического лечения больных с параректальными свищами состоит в иссечении свищевых ходов и их разветвлений, в ликвидации внутреннего отверстия свища, вскрытии и дренировании гнойных затеков и полостей. Важное значение для исхода операции и последующей функции анального жома имеет выбор метода операции. Выбор метода должен быть индивидуальным и основываться на признаках, характеризующих:

— этиологию заболевания;

— активность воспалительного процесса;

— локализацию гнойников, инфильтратов, затеков;

— расположение внутреннего отверстия свища;

— отношение свищевого хода к волокнам сфинктера.

Сроки проведения оперативного лечения должны быть следующими.

1. При обострении хронического парапроктита с явлениями абсцедирования — срочное хирургическое.

2. При подостром течении обострения (стадия инфильтрации) — актив­ная противовоспалительная терапия в течение 2—3 нед, после чего опе­ративное лечение.

3. При хроническом течении — плановая операция.

4. При стойкой ремиссии с облитерацией свищевого хода и отсутствии внутреннего отверстия оперативное лечение не показано, оно целесообразно при обострении процесса.

При интра- и чрезсфинктерных свищах могут выполняться следующие операции:

1. Рассечение свища в просвет прямой кишки. После прокрашивания свища раствором метиленового синего, введенного через наруж­ное отверстие свища, выполняется дивульсия анального жома. По введенному через свищ в просвет кишки желобоватому зонду рассекают мостик тканей, расположенный между внутренним и наружным отверстиями свища. Нависа­ющие края иссекают, дно выскабливают острой ложкой.

2. Иссечение свища в просвет кишки по Габриэлю.Отличается от вышеописанной операции тем, что свищевой ход иссекается на зонде единым блоком. После иссечения рана приобретает форму клина.

3. Иссечение свища в просвет кишки по Рыжиху. Выполняется при транссфинктерном свище, когда после иссечения свища единым блоком возникает необходимость ушить часть наружной порции волокон сфинктера. Накладываются отдельные кетгутовые швы без захвата слизистой и кожи.

4. Иссечение свища в просвет кишки с вскрытием и дренированием гнойных полостей и затеков. Производится по одной из вышеперечисленных методик и дополняется вскрытием и дренированием затеков.

Операции заканчиваются введением в рану мазевой турунды или сал­фетки. В анальный канал устанавливается газоотводная трубка.

Выбор метода операции у больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки зависит от степени их сложности. Больных со сложными свищами прямой кишки целесообразно оперировать в специализированных клиниках. Нельзя рекомендовать выполнять их хирургам общего профиля. Различают следующие виды операций:

1) иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и с задней дозированной сфинктеротомией;

2) с ушиванием сфинктера;

3) с перемещением слизистой оболочки анального канала;

4) с проведением лигатуры.

Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране применяют у мужчин и женщин при задних свищах и при передних свищах только у мужчин. После прокрашивания свищевого хода красителем и выполнения кожного промежностного разреза свищевой ход препарируют в виде тяжа до стенки прямой кишки, где отсекают, культю выскабливают ложкой Фолькмана и после обработки растворами антисептиков ушивают в 2-3 ряда кетгутом. Затем через прямую кишку обнаруживают внутреннее отверстие, через которое выполняют сфинктеротомию до швов на глубине кетгутовых швов. Рану промежности целесообразно частично ушить без захвата кожи. В прямую кишку вводятся мазевая турунда и газоотводная трубка.

При иссечении свища с перемещением слизистой оболочки анального канала (рис. 16.7) после прокрашивания выделение свищевого хода с промежностной раны производят, как при иссечении свища по Рыжиху. Свищевой ход у стенки прямой кишки отсекают и удаляют. Затем после дивульсии анального жома в подслизистый слой вводят 15-25 мл 0,25% раствора новокаина. Выполняют полулунный разрез по переходной слизисто-кожной линии и отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут на 2-3 см выше внутреннего отверстия. Дефект в стенке кишки, локализующийся под лоскутом, ушивают тонкими кетгутовыми лигатурами. Лоскут низводят книзу с одномоментным его смещением по или против часовой стрелки и при достаточной длине отсекают избыток со свищом, при этом лоскут фиксируется за слизистую и перианальную кожу. По методике Аминева и Джад – Рабле выкраивается слизисто-подслизистый слой шириной до 3 см и длиной до 6 см. По методике Масляка форма выкроенного лоскута трапециевидная.

Иссечение свища с ушиванием сфинктера целесообразно выполнять больным с экстрасфинктерными свищами второй степени сложности. После прокрашивания свищевого хода метиленовым синим выполняют окаймля­ющий разрез вокруг наружного отверстия свищевого хода. Свищ выделяют до стенки кишки и отсекают. После проведения в просвет кишки через культю свищевого хода зонда рассекается "мостик" тканей, при этом пересекаются и волокна сфинктера. После того как иссекутся рубцовые ткани, рана приобре­тает форму треугольника с вершиной, направленной в просвет кишки.

Проксимальная часть раны с волок­нами сфинктера ушивается без захвата в швы кожи и слизистой оболочки кишки.

Иссечение свища с проведением лигатуры (рис. 16.8) применяется толь­ко при лечении больных со свищами IV степени сложности, так как об­ширные рубцовые изменения, наличие очагов с активным гнойным воспале­нием не позволяют выполнить другой операции.

После прокрашивания свищевого хода окаймляющим разрезом выделяют свищ в виде тяжа до стенки кишки или чаще до гнойной или рубцовой полости, которая сообщается с просветом прямой кишки. Полость, располагающуюся в параректальной клетчатке, обрабатывают ложкой Фолькмана, растворами антисептиков. Зажимом, про­веденным через рану в просвет кишки, протягивают толстую (шелк № 6) лигатуру, которую после иссечения рубцов в этой области тонически затягива­ют. Необходимо лигатуру укладывать как можно ближе к срединной сагит­тальной плоскости. Верхняя (глубокая) часть раны ушивается кетгутом, нижняя (наружная) тампонируется мазевыми турундами.

Послеоперационный период:

1. Режим постельный: одни сутки при интра- и транссфинктерных свищах; 6-7 суток у больных, оперированных по поводу сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

2. Проктологический стол № 2 до дня, когда появится самостоятельный стул. С третьего дня назначается вазелиновое масло по 30,0 мл х 3 раза в день.

3. Тампон из анального канала убирается на вторые сутки, в последую­щем перевязки ежедневно.

4. При наличии у больных гнойных полостей, затеков, обширных ин­фильтратов околопрямокишечной клетчатки обязательно назначаются анти­бактериальные препараты, предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия.

5. У больных, оперированных с использованием лигатурного метода, лигатура затягивается через 3 — 5 дней при обязательном визуальном контроле оставшейся непересеченной порции волокон сфинктера.

Эпителиальный копчиковый ход

Эпителиальный копчиковый ход представляет собой врожденное состояние, дефект развития кожи в виде узкой эпителиальной трубки в межъягодичной склад­ке. Глубина хода бывает различной, но заканчивается слепо, в подкожной клетчатке. Ход не связан с крест­цом или копчиком, может быть единичным или мно­жественным.

В большинстве случаев наличие ходов не вызывает собственно заболевания, не замечается пациентом. Но постоянно слущивающийся эпителий, продукты его жизнедеятельности могут скапливаться в узком сви­щевом ходе. Наружное первичное отверстие может закупориться и возникает гнойное воспаление, кото­рое может проявляться в форме острого или хрониче­ского воспаления.

Клиническая картина острого гнойного воспале­ния возникает, вероятно, чаще в ситуациях нарушен­ного оттока через первичное эпителиальное отверс­тие. Больной жалуется на выраженные боли в области межъягодичной складки, припухлость; отмечаются повышенная температура тела, ознобы. При осмотре больного в межъягодичной складке: припухлость, ги­перемия, на этом фоне одно или несколько кожных втяжений.

Хроническое воспаление характеризуется выделе­нием из свищевых ходов в течение длительного вре­мени небольшого количества серозно-гнойной жид­кости, возникают вторичные свищевые отверстия, которые закрываются, рубцуются, вновь рецидивируют, открываются новые.

Диагностика. При обследовании больного с нагно­ившимся эпителиальным копчиковым ходом обяза­тельны пальцевое исследование прямой кишки, ректо-романоскопия с целью уточнения диагноза, исклю­чения патологии прямой кишки.

Лечение. Воспалительный процесс в эпителиальных копчиковых ходах не может быть купирован консер­вативной терапией, всем больным показано опера­тивное лечение. Большинство больных направляются в хирургические отделения, причем с явлениями острого воспаления — для экстренного оперативного вмешательства.

При нагноении производится вскрытие абсцесса под наркозом. При наличии свища — плановая операция — иссечение хода. Анестезия местная. Ход прокрашивается метиленовым синим и иссекается. Рана ушивается швами по Донати — наглухо, а при дополнительных свищевых разветвлениях — по Мошковичу, то есть края раны подшиваются ко дну. Швы снимаются на 10-е сутки. Больной нет­рудоспособен 2-3 недели.

Выпадение прямой кишки

Причины выпадения прямой кишки:

а) состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давле­ния;

б) упорные запоры;

в) тяжелый физический труд;

г) продолжительные поносы;

д) тупая травма живота и промежности;

е) травма промежности при родах;

ж) операции на промежности и органах малого таза;

з) истощение;

и) неуточненные причины (врожденные).

Диагностика заболевания не представляет особых затруднений. Основной жалобой является выпадение прямой кишки при дефекации, физической нагрузке, ходьбе. Выделение патологических примесей как во время, так и вне дефекации, прожилки крови в каловых массах, либо кровянистые помарки на белье. Тупые тянущие боли незначительной интенсивности в области промежности и внизу живота в момент прохождения выпадающей кишки в анальный канал, зуд в области заднего прохода, связанный, как правило, с мацерацией и раздражением перианальной кожи.

При наружном осмотре обращают внимание на конституционный тип больного, наличие грыжевых образований, плоскостопия, варикозно расши­ренных вен конечностей, что может служить подтверждением общей слабости связочно-апоневротического аппарата и соединительно-тканных структур.

Местный осмотр целесообразно начинать в положении больного сидя "на корточках". При натуживании виден участок выпавшей кишки, характер измененной слизистой оболочки. Яйцевидная и шарообразная формы выпав­шего участка кишки свидетельствуют о снижении или потере тонуса растя­нутой кишечной стенки.

При выпадении прямой кишки без анального канала вокруг выпавшего участка в переходной зоне имеется циркулярное углубление (бороздка). Отсутствие бороздки и наличие на проксимальной части выпавшего конгло­мерата зубчатой линии указывает на выпадение анального канала вместе с прямой кишкой.

Невозможность самостоятельного вправления кишки без ручного пособия свидетельствует о нарушении функции мышц тазового дна, мышц, поднима­ющих задний проход. При длительном выпадении прямой кишки и воспалении ее слизистой оболочки перианальная кожа бывает раздражена, гиперемирована, мацерирована с нарушенной пигментацией. Изменяется конфигурация анальной воронки в сторону уплощения или выбухания ее вместе с промеж­ностью, теряется радиальная складчатость перианальной кожи. Зияние задне­го прохода наблюдается при потере тонуса жома заднего прохода.

При пальцевом исследовании можно обнаружить ослабление или отсут­ствие сокращений жома заднего прохода, снижен тонус и сила волевых сокращений анального сфинктера и мышц, поднимающих задний проход.

Ректороманоскопия позволяет детально изучить состояние слизистой оболочки прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки, нависание их стенок, воспаление, наличие эрозий, язв, опухолевидных образований.

При рентгенологическом исследовании изучается функция запирательного аппарата прямой кишки и мышц, поднимающих задний проход, ректо-анальных рефлексов, моторики дистального отдела толстой кишки. Об­ращается внимание на изменение структуры и конфигурации крестца и копчика, уплощение крестцово-копчиковой кривизны.

Необходимо проводить комплекс физиологических методов исследования: сфинктерометрию, электромио-, баллонографию. При сфинктерометрии вы­является снижение тонического и волевого компонентов. При электромиографии обнаруживается тенденция к снижению электрической активности на­ружного сфинктера. Физиологическими исследованиями выявляется сниже­ние сократительной способности мышц наружного, внутреннего сфинктеров и мышц, поднимающих задний проход, а также нарушение ректоанального рефлекса и порога ректальной чувствительности. Дифференциальную диагностику необходимо проводить между выпадением слизистой прямой кишки и выпадением прямой кишки (табл. 16.1).

Для ликвидации выпадения слизистой оболочки прямой кишки достаточ­но эффективно клиновидное иссечение или иссечение по типу "лепестков".

Стадии выпадения прямой кишки (классификация, используемая ГНЦ колопроктологии):

I стадия — прямая кишка выпадает лишь при дефекации.

II стадия — прямая кишка выпадает как при дефекации, так и при физической нагрузке.

III стадия — прямая кишка выпадает при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.

Для характеристики слабости запирательного аппарата или недержания (инконтиненции) прямой кишки использовано деление на три степени:

I степень — больные не удерживают кишечные газы.

II степень — больные жалуются на недержание газов и жидкого кала.

III степень — полное недержание кишечного содержимого (газов и кала любой консистенции).

Фазы компенсации мышц тазового дна:

— компенсированная фаза, когда выпавшая кишка вправляется самосто­ятельно;

— декомпенсированная фаза, когда вправление кишки невозможно, не­обходимо ручное пособие.

Лечение выпадения прямой кишки должно быть только оперативным. Наибольшее распространение получили операции, направленные на фикса­цию прямой кишки к костным образованиям, в частности к крестцу, — операция Кюммеля – Зеренина.

Эта операция показана больным без недостаточности анального сфинкте­ра, а также с компенсированным выпадением прямой кишки I—II стадии с I степенью слабости жома заднего прохода. Эта модификация показана при декомпенсированном выпадении II—III стадии с недостаточностью анального сфинктера I степени и компенсированном выпадении I—II стадии и недоста­точности сфинктера II степени. При более выраженной слабости запиратель­ного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна необходимо не только фиксировать прямую кишку к крестцу, но и укреплять сфинктер и мышцы, поднимающие задний проход. Синхронная комбинированная ректопексия со сфинктеролеваторопластикои показана всем больным, с недостаточностью сфинктера III степени и при декомпенсированном выпадении прямой кишки, а также со II степенью недостаточности анального сфинктера.

Методика операции. После нижнесрединной лапаротомии петли тонкой кишки оттесняются кверху и удерживаются ассистентом при помощи большой влажной салфетки. Сигмовидная кишка выводится в рану и максимально подтягивается кверху. От уровня мыса крестца на 2-3 см справа от кишки париетальная брюшина рассекается книзу до дна Дугласова кармана, где происходит поворот линии разреза в поперечном направлении чуть дальше левой стенки прямой кишки (клюшкообразный разрез). Тупым и острым путями прямая кишка мобилизуется по правой боковой и задней стенкам, обнажается передняя поверхность крестца. Отступя от мыса на 1,5-2 см, 3-4 отдельными лавсановыми нитями в максимально подтянутом состоянии начиная с нижнего шва подшивают правую боковую и переднюю стенки кишки с захватом tenia libera к надкостнице крестца. После этого правый край брюшинного лоскута подшивается 3-4 шелковыми швами к переднебоковой поверхности фиксированной кишки.

Синхронную комбинированную ректопексию со сфинктеролеватороплас­тикой необходимо выполнять в специализированных отделениях.

Предоперационная подготовка:

1) бесшлаковая диета за несколько дней до операции;

2) противовоспалительная терапия (микроклизмы с 0,3 – 0,4% раство­ром колларгола или отваром ромашки 50-80 мл), Энтеросептол или интестопан по 1 таблетке х 3 раза в день;

3) накануне вечером и утром в день операции очистительные клизмы до 2 л каждая с перерывом между ними 2 часа.

Послеоперационный период:

1) постельный режим 8-10 дней с задержкой стула на 4-5 дней;

2) бесшлаковая диета;

3) антибактериальная терапия;

4) первый стул вызывается клизмой, накануне назначают 30,0 мл ва­зелинового масла;

5) выписываются из стационара на 16 – 18-й день после операции. Реко­мендации при выписке — ограничение физической нагрузки в течении 6 месяцев, 1-2 раза в год электростимуляция мышц запирательного аппарата прямой кишки, лечебная физкультура. Контрольный осмотр 2 раза в год.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – 408 с.

2. Амбулаторно-поликлиническая хирургия: Руководство для врачей, преподавателей и студентов / Под ред. Е.М.Благитко. – Новосибирск: Наука, 2001. – 572 с.

3. Аминев А.М. Руководство по проктологии. – Куйбышев: Кн. изд-во, 1965 - 1979. Т. 1 – 4.

4. Балтайтис Ю.В., Матяшин М.И. Короленко В.Б., Мальцев В. И. Способы криохирургического лечения геморроя // Клинич. хирургия. - 1993. — № 2. – С. 53-56. (Обзор).

5. Бауэр И.В., Благитко Е.М., Вардосанидзе К.В. и др. Хирургия центральной районной больницы: Руководство для врачей / Под ред. Е.М. Благитко. — Новосибирск: Наука, Сиб. отд-ние, 1994. — 536 с.

6. Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. — М.: Медицина, 1988. - 128 с.

7. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. — М.: Медицина, 1981. — 208 с.

8. Заремба А.А. Клиническая проктология. - Рига: Звайгзне, 1978. - 299 с.

9. Канделис Б.П. Неотложная проктология. - Л.: Медицина, 1981. - 215 с.

10. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии. — Л.: Медицина, 1989. — 160 с.

11. Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А., Каманов М.А. Показания и сроки проведения геморроидэктомии у бальных с острым тромбозом геморрои­дальных узлов // Хирургия. — 1989. - № 2. - С. 148. (Обзор).

12. Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А., Усков А.Г. Хирургическое лечение больных с острым воспалением эпителиального копчикового хода // Хи­рургия. - 1989. - № 10. - С. 136. (Обзор).

13. Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А., Смирнов С.Г. Лечение сложных форм острого парапрокгита // Хирургия. — 1992. — № 2. — С 144—151 (Обзор).

14. Материалы 2-й Всероссийской конференции колопроктологов. — Н.-Новгород, 1995.

15. Материалы 3-й Всероссийской конференции колопроктологов «Акту­альные проблемы колопроктологии». — Волгоград, 1997.

Дата добавления: 2017-01-14; Просмотров: 118; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!