Сентября 2013 г. 1 страница

Протокол каф. Заседания №м 2 от 10.09.13

Лекция для студентов 4 курса лечебного факультета

Тема: Заболевания прямой кишки

Новосибирск 2013

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Цель лекции: Дать знания студентам необходимые для работы врача общей медицинской практики.

Мотивация: в последнее время отмечается рост числа больных с заболеванием прямой кишки. Более 60% населения старше 40 лет страдает заболеваниями прямой кишки.

Изложение основного материала

Краткие анатомо-физиологические сведения.

Прямая кишка (rectum) – конечный отдел кишечника, расположена на крестце, перегибается через копчик и оканчивается заднепроходным отверстием (anus).

Сигмовидная кишка переходит в прямую на уровне мыса крестца. Часть кишки, начинающаяся от мыса крестца и заканчивающаяся на уровне 3-го крестцового позвонка, окружена со всех сторон брюшиной и имеет брыжейку.

На уровне 3-го крестцового позвонка прямая кишка частично покрыта брюшиной спереди и с боков.

Длина прямой кишки от заднего прохода до 3-го крестцового позвонка в среднем равна 15 см, а до мыса – 20 см.

Прямую кишку делят на три части: ректосигмоидный отдел, ампулу прямой кишки, промежностную часть.

Примыкая своей задней стенкой к впадине крестца и копчика, прямая кишка делает на своем пути два изгиба в сагиттальной плоскости: верхний – крестцовый и нижний – промежностный. Также имеется ряд изгибов во фронтальной плоскости.

Разнонаправленность осей определяется развитием пуборектальной мышцы пращевидной формы. Она фиксирует кишку в этом положении и способствует функции держания.

Стенка прямой кишки состоит из двух мышечных слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного.

В верхнем отделе промежностной части прямой кишки циркулярный мышечный слой утолщается до 5-6 мм и образует внутренний сфинктер высотой 2-3 см.

Наружный сфинктер обеспечивает герметизм ануса и состоит из 3 отделов: подкожного, поверхностного и глубокого.

Прямая кишка сообщается с отверстием заднего прохода посредством анального канала, который представляет собой переходную зону между наружным отверстием заднего прохода и прямой кишкой. Его протяженность 2-4 см от кожи до аноректальной (зубчатой линии). Канал покрыт переходным многослойным плоским эпителием. На уровне середины анального канала соответственно уровню прикрепления леватора определяется круговой желобок – белая линия Хилтона – граница между внутренним и наружным сфинктером.

Слизистая оболочка промежностного отдела имеет 10 -12 постоянных продольных складок – морганиевы столбики, обусловленных венозными сплетениями подслизистого слоя. На передней поверхности каждого столбика у его основания находятся маленькие сосочки.

Между морганиевыми столбиками расположены углубления (крипты) – морганиевые пазухи, имеющие полулунные складки – морганиевы заслонки

Линия на месте окончания морганиевых столбиков называется гребешковой или зубчатой линией.

Кровоснабжение прямой кишки.

Верхняя прямокишечная артерия – продолжение нижней мезентериальной артерии.

Средние прямокишечные артерии – отходят от внутренних подвздошных артерий.

Нижние прямокишечные артерии – отходят от срамной артерии и снабжают кровью дистальный отрезок прямой кишки - анальный канал.

Венозный отток.

Нижняя прямокишечная вена выходит из наружного подкожного сплетения. Слабая подслизистая сосудистая система связывает внутреннее и наружное геморроидальные сплетения.

Инервация.

Прямокишечно-заднепроходная линия (зубчатая или гребешковая линия) на месте перехода анального канала в слизистую прямой кишки разделяет внутреннее и наружное геморроидальное сплетение. Цилиндрический эпителий слизистой прямой кишки не имеет болевых рецепторов, а анальный канал ниже зубчатой линии под плоским эпителием богато инервирован болевыми и чувствительными рецепторами.

Методика объективного исследования прямой кишки.

Для выявления наружных свищей, геморроя, анальной трещины, изменений кожного покрова обя­зателен наружный осмотр области заднего прохода.

Пальцевое исследование прямой кишки и окружа­ющих органов малого таза является важнейшим и высокоинформативным методом обследования. При этом определяется тонус сфинктера, эффективность волевого сокращения, состояние слизистой анального канала, ампулы, подвижность стенок кишки, отно­шение к влагалищу, матке, состояние предстательной железы.

Существует пять положений для пальцевого исследования прямой кишки:

На правом боку

На левом боку

Коленно-локтевое

На спине с согнутыми и приведенными к животу ногами

На корточках

Обычно выбирают два способа: в коленно-локтевом положении – можно свободно обследовать расправленную ампулу прямой кишки. В положении на спине – хорошо определяется состояние заднебоковых участков кишки.

При высоко расположенных образованиях – в положении на корточках, при этом пациента просят натужиться.

Ректороманоскопия должна быть выполнена у всех пациентов, обратившихся к хирургу по поводу нарушений в работе кишечника. Современные отечественные ректоскопы с волоконной осветительной системой удобны в рабо­те, соответствуют по своим параметрам мировому уровню. Ректороманоскопия выполняется после очис­тительных клизм. Ректоскоп вводят на глубину 5 – 7 см вместе с мандреном, последний извлекают и дальнейшее продвижение осуществляют нагнетая воз­дух, под контролем зрения. Исследуют размер просве­та кишки, складчатость, подвижность стенок кишки, выраженность сосудистого рисунка, наличие патоло­гических образований. На этапе извлечения тубуса оценивают анальный канал, выраженность геморрои­дальных узлов. Необходимо отметить, что внутренние геморроидальные узлы можно определить только при аноскопии. Кроме ректоскопа это выполняется с по­мощью ректального зеркала, аноскопа.

Колоноскопия является важнейшим методом иссле­дования в большинстве случаев патологии толстой кишки.

Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) также позволяет правильно установить характер патологии толстой кишки.

Геморрой

Геморрой – расширение кавернозных телец прямой кишки, одно из самых распространенных заболеваний человека. Геморроем страдает 10% взрослого населения. Эта патология составляет 40% среди всех заболеваний прямой кишки. Этот термин встречается, начиная с трудов Гиппократа, и в переводе с греческого обозначает кровотечение, отражая лишь наиболее яркий признак болезни.

Геморроидальные узлы являются нормальными анатомическими структурами. Зачатки их закладываются в зародышевом возрасте в подслизистом слое прямой кишки.

Классификация геморроя.

По этиологии:

а) врожденный (или наследственный);

б) приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

По локализации:

а) внутренний (подслизистый);

б) наружный (подкожный);

в) межуточный (под переходной складкой).

По клиническому течению:

а) острый;

б) хронический.

Клиническая картина. Принято различать две ос­новные клинические формы геморроя: острую и хро­ническую.

Для постепенного хронического течения на первом этапе характерно появление неприятных ощущений, умеренного зуда, затруднения при дефекации. На этом фоне в последующем периодически возникает примесь крови на каловых массах. Количество крови может быть значительным, развивается анемия, тре­бующая специального лечения. На последующем эта­пе, при отсутствии лечения, наступает выпадение узлов. В I стадии выпадения узлы выпадают при дефекации и самостоятельно вправляются, во II стадии — требуется ручное вправление, в III стадии — выпадают и вне дефекации — в вер­тикальном положении, физической нагрузке, кашле. Течение болезни, за исключением ситуаций выпа­дения во II и III стадиях, может быть волнообразным, в зависимости от множества внешних факторов, се­зонного характера, физических нагрузок, что позво­ляет говорить о хронической форме геморроя.

Острый геморрой представлен тромбозом гемор­роидальных узлов. Ведущим в клинической картине является наличие острой боли в области заднего про­хода. Различают три степени острого геморроя (или тромбоза). При I степени видны один или несколько наружных узлов, тугоэластической консистенции, бо­лезненные. Больные чувствуют жжение, зуд, воз­никает ощущение инородного тела. При II степени боли в заднем проходе очень выражены, трудно си­деть, ходить. При осмотре — отек перианальной об­ласти, отдельные наружные узлы практически не дифференцируются. При тромбозе III степени сплошной отек перианальной области, выпавшие, как бы "ущемившиеся", синюшного цвета, с участками некроза внутренние геморроидальные узлы.

Под термином «геморроидальные узлы» понимают две разные сосудистые структуры: внутреннее геморроидальное сплетение которое является подслизистым (внутренние геморроидальные узлы) и располагается выше зубчатой линии, и наружное геморроидальное сплетение, являющееся подкожным (наружные геморроидальные узлы).

Внутри геморроидальных узлов имеются артериовенозные анастомозы, которые придают ткани внешний вид «пещристого типа»

Геморроидальные сплетения в подслизистом слое чаще всего располагаются на 3,7 и 11 часах (в положении тела на спине). Слизистая оболочка над ними темно-красного цвета.

Артериальный приток крови к внутренним геморроидальным узлам в основном происходит в подслизистом слое и осуществляется из верхней прямокишечной артерии.

Отток крови из внутренних геморроидальных узлов осуществляется прежде всего по верхней прямокишечной вене в систему воротной вены, в меньшей степени отток происходит по средней прямокишечной вене, которая впадает в нижнюю полую вену.

Таким образом, внутренние геморроидальные узлы представляют собой, как бы анатомический портокавальный анастомоз, но при патологических изменениях в печени значение его меньше, чем других портокавальных анастомозов.

Подкожные геморроидальные узлы не имеют определенных локализаций, располагаясь равномерно под перианальной кожей вокруг заднего прохода.

Слизистая оболочка заднего прохода ниже аноректальной линии фиксирована к глубоким слоям при помощи связки Паркса (циркулярный фиброзно-мышечный тяж под внутренним сфинктером). Связка Паркса удерживает внутреннее венозное сплетение на месте и разделяет внутренние и наружные геморроидальные узлы.

Патогенез.

Гемодинамическая теория – патогенез внутренних геморроидальных узлов затрагивает три сосудистые системы: вены, артерии и артериовенозные шунты.

Роль венозного кровообращения – внутренний геморрой может быть вызван рефлюксом венозной крови при повышении внутрибрюшного давления (беременность, напряжение при опорожнении кишечника).

Роль артериального кровообращения – усиление кровотока в области внутренних органов, затрагивающее зону нижней брыжеечной артерии.

Роль артериовенозных шунтов отражает наличие прекапилярного сфинктера, способного реагировать на гормональные или нейрофизиологичекие раздражители. Наличие этих шунтов объясняет артериальный характер кровотечения при геморрое.

Таким образом, единой теории патогенеза геморроя не существует, можно только утверждать, что в основе заболевания лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец.

Среди предрасполагающих факторов немаловажное значение придают злоупотреблению алкоголем, острой пищей, что приводит к артериальному притоку к кавернозным тельцам, повышению венозного давления вследствие запоров, беременности, длительного стояния или сидения.

Клиническая картина геморроя.

Геморрой начинается с периода предвестников. Наиболее характерными жалобами в это время являются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, возможно затруднение во время дефекации. Продолжительность этого периода может быть разной.

Затем появляются кровотечения во время дефекации. Геморроидальное кровотечение как правило происходит при дефекации, представлено алой кровью отдельно от стула, часто капающей сразу после дефекации. Объемы кровотечения могут варьировать.

Прежде чем утверждать, что это геморроидальное кровотечение необходимо путем ирриго- или колоноскопии исключить остальные причины кровотечения, прежде всего опухоли толстой кишки. В некоторых случаях при длительно существующем геморрое может развиться анемия.

Боль не является характерным симптомом геморроя. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза геморроидальных узлов, их ущемления, появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее. Хронический геморрой сопровождается болями в области заднего прохода, возникающими при дефекации и нарушении диеты.

Зуд возникает вследствие мацерации кожи слизистыми выделениями из прямой кишки. Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных узлов.

Для геморроя характерна смена периодов обострения и ремиссий.

Диагноз геморроя устанавливают на основе тща­тельного выяснения жалоб пациента. При наружном осмотре анальной области, осторожном разведении входа в анальный канал можно увидеть выбухающие образования слизистой синюшно-розового цвета. Имея в анамнезе жалобы на выпадение узлов, больно­му предлагают натужиться над тазом. Острый гемор­рой можно установить при наружном осмотре — при II-III степени тромбоза. Пальцевое исследование и эндоскопия противопоказаны. В других случаях боль­ным выполняют в обязательном порядке пальцевое исследование прямой кишки. При ректороманоскопии, после осмотра вышеле­жащих отделов слизистой оболочки кишки, во время выведения тубуса выполняют аноскопию, где от­четливо можно увидеть увеличенные аррозированные внутренние геморроидальные узлы на 3-м, 7-м, 11-м часе по циферблату в положении на спине. При со­мнительной клинической картине геморроя, нарушен­ной дефекации, болях в животе обязательно обследо­вание всей толстой кишки: фиброколоноскопия, ирригоскопия; при этом диагноз геморроя уста­навливается методом исключения иной патологии.

Дифференцируют геморрой от трещины заднего прохода, полипа, парапроктита, опухоли прямой кишки.

Для дифференциальной диагностики с опухолью толстой кишки выполняется ирриго- или колоноскопия.

Принципы лечение геморроя.

В случаях умеренно выраженной клинической картины в виде неприятных ощущений в заднем проходе, жжения, зуда, периодической примеси крови в небольшом количестве врачу необходимо уточнить ре­жим питания пациента, имеющиеся нарушения де­фекации. Рекомендуется диета, богатая клетчаткой, достаточное количество жидкости (6-8 стаканов в сутки); ограничивают, вплоть до исключения, прием острой, соленой пищи, пряностей, алкоголя. При не­обходимости назначают слабительные средства: «Дюфалак», растительные слабительные средства: кора крушины, травяные отвары, "Регулакс", "Кафиол". Перед стулом при плотных каловых массах возможно выполнение мик­роклизм с вазелиновым маслом. После дефекации очень важна тщательная санация анальной области обмыванием теплой или, при кровоточивости, зуде, — прохладной водой; возможно применение теплых ван­ночек со слабо-розовым раствором перманганата ка­лия. Во многих случаях указанные меры оказываются достаточными.

Больным, у которых положительный эффект не достигнут, дополнительно назначают: производные флавоноидов – «Детралекс» (при остром геморрое 6 таблеток в день первые 4 дня, затем 4 таблетки последующие 3 дня). При хроническом геморрое применение «детралекса» по 2т в день снижает частоту обострений.

Местные средства содержащие противовоспалительные стероидные и анестезирующие компоненты – например мазь «Ауробин» два раза в день в течение 14 дней, после этого троксевазин гель 14 дней.

Профилактика обострения и осложнения геморроя:

а) ограничение в пище соленых, острых блюд, копченостей и алкоголя;

б) борьба с адинамией, запорами;

в) занятия физкультурой для лиц сидячего образа жизни.

Показания к операции:

а) частые кровотечения, приводящие к анемии;

б) выраженный болевой синдром;

в) тромбозы геморроидальных узлов;

г) частые воспалительные обострения;

д) выпадения узлов, ущемления.

Больным с выпадением геморроидальных узлов, особенно II—III стадий, абсолютно показано опе­ративное лечение в условиях стационара.

Виды операций:

а) способ Миллигана – Моргана: на 3—7—11 часах производится иссе­чение внутренних и наружных геморроидальных узлов одновременно без ушивания ран слизистой;

б) способ Миллигана – Моргана в модификации В.Л. Рыжиха, при кото­ром после иссечения геморроидальных узлов по описанной ранее методике три раны ушиваются по всей длине. При этом отдельные кетгутовые швы накладываются на дно и слизистый край с одной стороны. В результате получаются три узкие раневые поверхности, открытые для дренирования по всей длине.

в) способ Миллигана – Моргана в модификации НИИ проктологии с отдельным иссечением внутренних и наружных геморроидальных уз­лов и полным ушиванием ран прямой кишки и перианальной области;

г) вторая модификации НИИ проктологии способа Миллигана – Морга­на. Геморроидальный узел захватывают зажимом Люэра и подтягива­ют кнаружи. На основание узла радиально, снаружи внутрь на­кладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей зажима доходили до сосудистой ножки. Непосредственно под зажимом Люэра геморроидальный узел срезают снаружи внутрь до основания сосудистой ножки, после чего прошивают и перевязывают кетгутовой лигатурой. Под зажимом ложе узла ушивают отдельными кетгутовыми швами;

д) подслизистая резекция геморроидального узла. Возможно выполнение данной операции больным с тромбозом отдельного гемор­роидального узла. Данная операция выполнима в амбулаторных ус­ловиях, отличается малой травматичностью. Срок нетрудоспособности после этих операций около 5-7 дней.

Склеротерапия: введение склерозирующих веществ строго в полость геморроидального узла - высокий процент рецидивов.

Наложение латексных колец: противопоказан в поздних стадиях заболевания.

Метод может использоваться у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства (при тяжелых сопутствующих заболеваниях). Высокий процент рецидивов.

Ведение послеоперационного периода:

1) вставать разрешается на 2-е сутки;

2) стол № 2 (проктологический) в течение 3 суток, после первого стула — перевод на стол № 15;

3) с 4-х суток дается жидкое вазелиновое масло по 30,0 мл х 3 раза в сутки;

4) тампон удаляют на 2-й день;

5) стационарное лечение 7-8 дней;

6) амбулаторное долечивание 2-3 нед.

Обычно больные выписываются из стационара после геморроидэктомии на 7 – 8-е сутки на амбулаторное долечивание. У многих сохраняются различной интенсивности боли в заднем проходе во время и после дефекации, иногда — незначительная примесь крови, жжение, зуд. При наружном осторожном осмотре анального канала в местах иссечения узлов видны узкие линейные свежие рубцы, возможно ра­ны; перианальная кожа может быть отечна. Во время контрольных осмотров необходимо выполнять сана­цию заживающих ран, иногда удалить оставшиеся узелки кетгутовых швов. Больные самостоятельно вы­полняют 2-3 раза в день теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия, по возможности — восходящий переменный душ. Целесообразно приме­нение ректальных свечей 2—3 раза в день с ане­стезином, новокаином, лидокаином, трамалом; а так­же мазей "Проктоседил", "Ультрапрокт", "Ауробин".

Особое внимание хирург обращает на возможность развития осложнений, прежде всего — возникновение рубцовой стриктуры. Последняя проявляется у боль­ных стойким болевым синдромом, затруднением при дефекации: возникают тенезмы, частые позывы на стул, каловые массы выделяются несколько раз в день уменьшающимися порциями, чувство опорожнения не наступает. Диагноз устанавливается при пальцевом исследовании, которое необходимо выполнять с 10 — 14-го дня после операции каждую неделю в течение месяца после операции. Избежать этих осложнений позволяет восстановление слизистой после геморроидэктомии, использование технических приемов пластики с низведением слизистой, сохранение «слизистых мостиков» между участками иссечения.

Важное значение в послеоперационном периоде имеет диета, характер которой соответствует в основ­ных чертах диете при консервативном лечении хро­нического геморроя.

Общий срок временной нетрудоспособности больно­го после радикальной геморроидэктомии в неослож­ненных случаях составляет в среднем 3-4 нед. В последующем целесообразно ограничение физическо­го труда на 1-2 мес.

Анальная трещина

Это заболевание относится к часто встречающимся, по обращаемости занимает второе место после гемор­роя.

Возникает трещина в результате повреждения сли­зистой анального канала как при запорах, так и при поносах. В большинстве случаев имеет место соче­тание трещины с патологией вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта, в 60-70% трещина образуется на фоне геморроя.

Анальная трещина представляет собой дефект стенки заднепроходного канала линейной или треугольной формы длиной 1-2 см доходя до гребешковой линии или располагаясь выше нее. Свежая трещина имеет щелевидную форму с гладкими краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера. Со временем края трещены уплотняются за счет фиброзной ткани. В области внутреннего, а иногда наружного ее края развиваются участки избыточной ткани – анальные бугорки (сторожевые бугорки). Присоединяющийся спазм сфинктера уменьшает возможность заживления.

Клиническая картина.

Чаще всего встречается задняя анальная трещина, передняя анальная трещина встречается реже (у женщин), крайне редко – боковая анальная трещина. На 6 и 12 часах сфинктера имеются худшие условия для кровоснабжения,больше опасность травматизации при давлении на заднюю и переднюю комиссуру во время акта дефекации.

Клиническая картина довольно характерна: резкие болевые ощущения, приводящие к спазму сфинктера (главным образом внутреннего) – возникает ишемия ткани и нарушение заживления.

Характерна триада симптомов:

боль во время или после дефекации

спазм сфинктера

скудное кровотечение во время дефекации

Диагностика

Наличие у пациента анальной тре­щины устанавливают при тщательном

выяснении жа­лоб и наружном осмотре анальной области.

Трещина обнаруживается при разведении стенок анального канала.

При пальцевом исследовании определяется спазм сфинктера.

В клинической практике принято обычно выделять острую и хроническую анальную трещину, что явля­ется весьма условным. При возникновении трещина выглядит в виде линейного дефекта с ровными мяг­кими краями. Через 3-4 нед или значительно позд­нее края трещины становятся плотными, приобретают "омозолелый" характер, дефект слизистой становится овальной формы, с дном серого цвета, фибрином. В таких случаях обычно говорят о хронической тре­щине, консервативное лечение признается неэффек­тивным.

Ректоскопия должна быть отложена на время после заживления трещины или может быть выполне­на после местной анестезии инъекцией 5—10 мл 1% раствора новокаина под трещину.

Лечение. Амбулаторное лечение больного с аналь­ной трещиной направлено на купирование болей и спазма анального жома, регуляцию стула, собственно заживление трещины как раны. Предпочтительно вы­глядит следующая схема лечения. Больному уточняют диету: пища преимущественно растительного характе­ра: супы, винегреты с большим количеством свеклы, капусты, моркови, растительного масла. Весьма жела­тельны чернослив, урюк, курага, инжир. По­ложительно оцениваются свежие кисломолочные про­дукты. Назначают слабительные средст­ва — «Дюфалак» "Кафиол", "Регулакс", слабительные свечи, или ва­зелиновое масло по 1-2 столовой ложке 2-3 раза в сутки. Исключают из приема острые и особо соленые продукты, пряности, полностью алкоголь. Такой диеты больной должен придерживаться весь срок ле­чения — до 2-3 мес.

Утром, до предполагаемой дефекации, выполняют очистительную или встречную масляную (вазелин) микроклизму, 100-150 мл. После опорожнения кишечника необходимы обмывание теплым восходящим душем или теплая (36–37°) ванночка со слабо-розо­вым раствором перманганата калия в течение 5 - 15 минут. Тщательно обсушивают область заднего про­хода и вводят ректально свечу с новокаином, ане­стезином, трамалом. В течение дня 2-3 раза повто­ряют ванночку или обмывание душем; вводят повтор­но свечи с анестезином или мази "Ультрапрокт", "Проктоседил", "Ауробин". Во время посещения больным поликлиники хирург оценивает эффект от лечения, при сохраняющемся болевом синдроме, спаз­ме анального жома возможно выполнение блокады: в Государственном науч­ном центре колопроктологии отдают предпочтение введению 25-50 мг гидрокортизона в 3-4 мл 1% раствора новокаина непосредственно под трещину, по 5-6 инъекций через 2-3 дня.

Выраженные боли обычно купируются в течение 3-5 дней. На этот период больной признается вре­менно нетрудоспособным. Полное заживление тре­щины происходит через 1,5-2 мес.

Оперативное лечение при трещине слизистой анального канала считается показанным больным, у которых трещина в течение длительного времени (1-3 мес) представлена язвой с плотными краями, в рубцовых тканях.

Вечером накануне и рано утром в день операции выполняют очистительные клизмы.

Предпочтительны методики, наиболее простые в ис­полнении, операции выполняются под местной ане­стезией. Основные этапы этого вида обезболивания разработаны А.Н. Рыжихом. Первым этапом выпол­няется круговая инфильтрация кожи вокруг анально­го отверстия 0,5% раствором новокаина, вторым — из 4 точек в область сфинктера вводится по 10 мл 0,5% раствора новокаина. После этого делаются до­полнительные инъекции 0,25% раствора новокаина по 20 мл спереди и по бокам в ишиоректальное прост­ранство и 50 мл ретроректально.

После эффективного обезболивания делают дивульсию анального жома ректальным зеркалом или паль­цами по Рекамье. В 50-60% случаев этого оказыва­ется достаточно для последующего заживления тре­щины. Но значительно более эффективно иссечение трещины вместе с рубцами, "сторожевым" бугорком и пораженной криптой, что производится в трех вариантах:

1) по Габриэлю, при этом трещина иссекается в радиарном направлении, образовавшаяся ранка заживает вторичным натяжением;

2) с выполнением частичной сфинктеротомии, проводится у больных с выраженным гипертонусом сфинктера;

3) с низведением слизистой анального канала. После дивульсии анального жома выполняется полулунный разрез в 1/3—1/4 окружности анального канала с основанием, направленным в просвет кишки, выкраивается слизисто-подслизистый лоскут, который отсепаровывается кверху выше трещины, после чего отсекается вместе с трещиной и удаляется. Оставшаяся часть лоскута низводится книзу и фиксируется к коже в два ряда, подшивается отдельными тонкими кетгутовыми швами. В нашей клинике большинство больных опери­руются по данной методике, имеющей ряд преимуществ: почти полное отсутствие рецидивов трещин, менее выраженный болевой синдром, способ­ствующий ранней послеоперационной реабилитации больных, со значитель­ным сокращением пребывания больного в стационаре.

Продолжительность временной нетрудоспособнос­ти — около 2 недель, контрольные осмотры в течение 1,5-2 месяца — 1 раз в неделю.

Амбулаторное долечивание больных после опера­ций по поводу анальных трещин, выполненных в стационарах, обеспечивается по общему принципу. В случаях, когда имело место сочетание иссечения тре­щины и геморроидальных узлов, срок временной не­трудоспособности достигает 4-5 нед.

Парапроктит

Парапроктит — воспаление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание часто встречаемое, страдает около 0,5% взрослого населения, представлено обыч­но в форме острого и хронического воспаления.

Локализация парапроктита зависит от строения ок­ружающих прямую кишку фасций, мышц, клетчаточных пространств и места внедрения возбудителя.

На сегодняшний день общепринятой является сле­дующая классификация парапроктитов.

I. Острый парапроктит:

а) по этиологическому принципу — обычный, ана­эробный, специфический, травматический,

б) по локализации гнойников, инфильтратов, зате­ков — подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки):

1. По анатомическому признаку — полные, непол­ные, наружные, внутренние.

2. По расположению внутреннего отверстия свища — передний, задний, боковой.

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинк­тера — интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

Дата добавления: 2017-01-14; Просмотров: 143; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!