Дуоденальное зондирование

появилось в медицинской практике в 1917 году, в 1950 году было предложено разделять все дуоденальное зондирование на 5 фаз с фракционным извлечением желчи каждые 5 или 10 минут (10 минут по Н.А. Скуя).

Содержимое 12 перстной кишки – смесь желчи, секретов поджелудочной железы и 12 перстной кишки и небольшого количества желудочного сока. Причем в дуоденальном содержимом эти соки находятся в неизвестных пропорциях, но наибольшую часть дуоденального содержимого составляет желчь. Желчь – это сложная коллоидная жидкость, которая непрерывно образуется в печени. Вместимость желчного пузыря 40-60 мл. В норме после введения сульфата магния ЖП опорожняется на 2/3 своего объема в течение 30-40 минут

Первая фаза фракционного дуоденального зондирования: фаза общего желчного протока: начинается с момента введения дуоденального зонда в 12-перстную кишку да вливания 30-50 мл 33% раствора сульфата магния. При этом дуоденальное содержимое вытекает равномерно, нет тошноты, рвотных движений, нет болей. Порция А дуоденального зондирования – это смесь кишечного сока и желчи, поступающей из холедоха. Через 10-20 минут выделение содержимого значительно замедляется. Обычно за 20-30 минут нахождения оливы в 12 перстной кишке выделяется 20-25 мл порции А. Цвет ее золотисто-желтый, янтарный, прозрачная, реакция ее слабо щелочная.

Вторая фаза – фаза закрытого сфинктера Одди – это время от введения раздражителя (сернокислой магнезии) до появления в зонде новой порции желчи, эта фаза еще носит название секреторной паузы. На 3 минуты после введения зонда его закрывают, затем открывают вновь и получают 3-5 мл прозрачной бесцветной жидкости – это идет назад сернокислая магнезия.

Третья фаза: это остаточная желчь порции А: эту желчь как бы толкает перед собой желчь, начинающая поступать из сокращающегося желчного пузыря.

Четвертая фаза: порция В – пузырная желчь. Выделение желчи порции В происходит непрерывно в течение 25-30 минут. Быстрое выделение нормального количества (35-50мл) пузырной желчи в течение 2-15 минут свидетельствует за гипермоторной дискинезии желчного пузыря. Если желчь выделяется более 30 минут, а ее количество увеличено до 7)-100 мл можно думать о гипомоторной дискинезии желчного пузыря.

Цвет порции В темно-оливковый. Слабая окраска свидетельствует о снижении концентрационной функции желчного пузыря. Порция В в норме прозрачная, наличие хлопьев, слизи свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Очень темная окраска свидетельствует о сгущении желчи в желчном пузыре.

Пятая фаза – выделение порции С она вытекает медленно, прозрачная, светло-желтая, вытекает непрерывно до тех пор пока олива находится в 12 перстной кишке. В порциях А,В и С содержится разное количество билирубина, разное количество желчных кислот, больше их, естественно, в порции В.

При микроскопии: нормальная желчь не содержит клеточных элементов.

Лейкоциты в порции Аи В это скорее всего следствие дуоденита. Микролиты – компактные, темного цвета, округлой или многграннйо формы образования, состоящие из солей кальция, слизи, холестерина - их появление свидетельствует о нарушении коллоидного состава желчи. Их появление свидетельствует о развивающейся желчнокаменной болезни. Жирные кислоты и их соли (мыла) указывают на наличие воспалительного процесса в желчном пузыре. Нормальная желчь стерильна. Иногда в желчи выявляются вегетативные формы лямблий. Лямблии сапрофиты, они живут в воспаленном желчном пузыре, но сами причиной воспаления не являются.

Динамическая и статическая билисцитнтиграфия

Оценка функции печени		Оценка функции печени
Общий белок сыворотки 65-85 г/л.		Билирубин сыворотки крови Общий 8,5-20,5 мкмоль/л Прямой 0,86 -4,3 мкмоль/л Непрямой 1,7-17,1 мкмоль/л
альбумины – 50-70% (электрофоретический метод)		Билирубин мочи – не определяется Уробилин мочи не определяется
1. α 1 глобулины 2,7-5,1 % 2. α 2 глобулины 7,4-10,2 % 3. β – глобулины 11,7 – 15,3 % 4. γ глобулины 15,6 – 21,4%.		Холестерин менее 5,2 ммоль/л Общие липиды 4-8 г/л АСТ 0,1-0,7ммоль/л АЛТ 0,1-0,7 ммоль/л Щелочная фосфатаза 139-360 ммоль/мл
Тимоловая проба 0-4 ед. Проба Вельтмана 6-7 (пробирок) Сулемовая проба – менее 1,5 (мл)

Пальпации печени: Пальпация печени бимануальная Пальпацию печени проводят после ее перкуссии Врач располагается справа от пациента (хотя в реальных условиях приходится пальпировать и находясь слева) Пациент на спине, мышцы расслаблены, ноги в коленях согнуты Кончики пальцев погружаются вглубь живота синхронно с дыханием на высоте выдоха	Особенности перкуссии печени: - использовать тихую перкуссию, чтобы определить не относительную тупость печени, а абсолютную, верхняя граница которой совпадает с нижней границей легких. - определение границы печени таким образом не совпадает с ее истинными размерами, границы печени по Курлову – это границы абсолютной тупости печени, определенные по специфическим,авторским линиям: правой срединноключичной, срединной, левой реберной дуге (параллельно ей, вблизи ее) Определение нижней границы печени начинают с области пупка или ниже, располагая палец-плессиметр параллельно искомому краю до появления абсолютной тупого звука
. Границы печени в норме, определенные перкуторно по методу М.Г. Курлова - по правой срединноключичной линии на уровне правой реберной дуги - по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка - по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии Размеры печени по Курлову: 9-8-7 (+ 1см).	Иммунологические методы: определение маркеров гепатита: 68% всех гепатитов – это гепатит В – НBsAg – это поверхностный антиген вируса гепатита В, образующий наружную оболочку вируса НBeAg – антген инфекциозности, НBcAg- ядерный антиген, также антитела к вирусным антигенам: анти НBsAg, анти- НBeAg, анти- НBcAg
Характеристика нижнего края печени: 1. локализация 2. форма (острый или закругленный край) 3. консистенция (мягкий, плотный) 4. наличие неровности, бугристости 5. болезненность при пальпации	УЗИ в диагностике заболеваний печени: Толщина правой доли до 13,5 см Толщина левой доли до 8,2 см Эхогенность - гомогенная, равномерная Диаметр нижней полой вены до 25 мм, диаметр воротной вены до 14 мм, диаметр печеночной вены до 10 мм Холедох в норме до 8 мм. Селезеночная вена до 8 мм
Характерные жалобы при заболеваниях печени 1. Астеновегетативный синдром,Немотивированное похудание 2. Боли в правом подреберье – в большинстве случаев не связаны с самой печенью, интенсивный характер, иррадиируют вверх, усиливаются при пальпации правого подреберья 3. Диспептические проявления при заболеваниях печени очень характерны: 4. Кожный зуд, 5. Изменение цвета кожных покровов 6. Увеличение размеров живота и появление отеков 7. Наличие лихорадки 8. Синдром эндокринных расстройств 9. Кровотечивость (носовые, маточные, из варикозно расширенных вен)	5. Изменение цвета кожных покровов: появление желтухи, о чем очень часто сообщает не сам больной, а его окружающие (родственники, знакомые). По характеру желтухи можно с определенной степенью вероятности определить ее характер: При паренхиматозной желтухе, связанной с поражением печени цвет кожных покровов шафраново-желтый (апельсиново-желтый), При гемолитической желтухе – лимонно-желтый При механической желтухе – грязно-желтый с зеленоватым оттенком.
При общем осмотре пациента: 1.увеличение размеров живота, особенно характерен большой живот в сочетании с тонкими атрофичными конечностями. 2.наличие подкожно расширенных вен на передней брюшной стенке (голова медузы) 3.телеангиоэктазии 4.печеночные ладони- 5.геморрагические проявления – появление на коже мелкоточечных петехийили даже мальких язвочек 6.Ксантомы и ксантелазмы их появление свидетельствует о нарушении липидного обмена 7.Гинекомастия у мужчин. 8.Исчезновение волосяного покрова у мужчин. 9.Сспецифический печеночный запах. Это сладковатый запах печеных яблок. 10 атрофия молочных желез у женщин и атрофия яичек у мужчин.	Признаки асцита - увеличенный живот, -выпячивание пупка и развитие грыжи пупочного кольца -изменение формы при наличии небольшого количества жидкости: в горизонтальном положении – лягушачий живот. При осмотре выявляется расширение подкожных вен передней брюшной стенки -При достаточно больших размерах жидкости, асцит может быть выявлен методом перкуссии живота в горизонтальном положении больного. -Перкутируют при этом от пупка по направлению к периферии. Над пупком определяется тимпанический звук, а во фланках – тупой перкуторный звук. Затем пациента поворачивают на бок и перкутируют ту часть живота, которая расположена сверху, если на месте тупого звука во фланке живота появляется тимпанит - это асцит Небольшое количество жидкости можно выявить перкутируя больного стоя, а затем попросить лечь – при этом в вертикальном положении будет притупление, которое в горизонтальном исчезнет. Заметьте, что при этом нет отеков голеней или они появляются позже, когда асцит уже выражен (в отличие от сердечной недостаточности).