Лист лекарственных препаратов.

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Ф.И.О.__________________________________________

СОДЕРЖАНИЕ

Карта сестринской истории

Наличие страхового
полиса № ---------------------------

Кем выдан _______________

_________________________

1.Ф. И. О.____________________________________________________________________

2. Год рождения____________ полных лет ________ пол _______

3. Дата поступления ___________________

4. Дата выписки: ______________________

5. Место жительства __________________________________________________________

6. Место учебы (д. сад)__ _______________________________________________________

7. Место работы родителей______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8.Образование родителей _______________________________________________________

9. Адрес, телефон родственников, соседей, знакомых: (с кем связываться в случае необходимости)________________________________________________________________

10. Информация, сообщаемая медсестрой пациенту (родителям):

о сотрудниках: _________________________________________________________________

о правах ребенка:_________ _____________________________________________________

о режиме работы отделения: _____________________________________________________

11. Информация о прививках: __________________________________________________

12. Осмотр и санитарная обработка пациента при поступ­лении:

на педикулез (выявлен, не выявлен) ______________________________________________

средства дезинфекции

кем проведен(а) _____________________________________________________________

особые отметки______________________________________________________________

13.Врачебный диагноз _______________________________________________________

14. Отношение пациента к своему состоянию госпитализации, ожидания в связи с госпитализацией: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

I.Субъективное обследование (сбор данных)

15.Жалобы при поступлении ___________________________________________________

____________________________________________________________________________

• со слов ребенка (родителей)________________________________________ __________

• активное выявленные ________________________________________________________

16. Анамнез заболевания:

• С какого времени считает себя больным ____________________________________________

• С чем связывает свое заболевание _________________________________________________

________________________________________________________________________________

• Как началось заболевание ___________________________________________________________

• Как изменялись симптомы (нарастали: уменьшались) _____________________________

_____________________________________________________________________________

• Последнее ухудшение_____________________ ___________________________________

_____________________________________________________________________________

• Какое лечение проводилось, его эффективность ____________________________________

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Какие исследования проводились, их результаты _____________________________________

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

• Обращался ли за помощью (где лечился и с каким результатом) ________________________ ______________________________________________________________________________________________________________

17. Анамнез жизни (из беседы с ребенком и истории разви­тия ребенка):

• как рос и развивался:_________________________ _________________________________

• перенесенные заболевания____________________ _________________________________

• вредные привычки ___________________________________________________________

• условия жизни ___________________________________________________________________

• условия учебы ___________________________________________________________________

• наследственность (наличие у родственников каких-либо заболеваний) __________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Аллергоанамнез (аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные средства, косметические средства, бытовую химию и т. д.): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19. У девочек-подростков — гинекологический анамнез:

• менструации (с какого возраста)__________ длительность: _________________________

• половая жизнь (с какого возраста)____________ __________________________________

• беременность _______ роды: ________ аборты: ________________________________

20. Эпидемиологический анамнез:

• контакты с инфекционными больными _________________________________________

• поездки, посещение родственников, прибывших из-за гра­ницы, др. мест:

_____________________________________________________________________________

21. Информация при поступлении получена (кем):

• Ф. И. О. м/с ___________________________________________________________________

• Дата, час ____________________________________________________________________

Подпись м/с __________________________________________________________________

II. Объективное исследование:

22. Физические данные:

• рост ____________________

• масса тела _______________

• температура тела__________

Наблюдение:

• сознание __________________________________________________________________

• положение в постели __________________________________________________________

• выражение лица ______________________________________________________________

• состояние кожи и слизистых (тургор, влажность, цвет, де­фекты, отеки) ________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• лимфоузлы ________________________________________________________________________

• подкожно-жировая клетчатка___________________________________________________

• костно-мышечная система (деформация скелета, суста­вов, атрофия мышц, мышечная сила): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• объем движений (ограниченность функций): ___________________________________________

___________________________________________________________________________________

Дыхание (изменение голоса, число дыхательных движе­ний, характеристика дыхания, характеристика одышки, характеристика мокроты и др.):______________________________

______________________________________________________________________________

Пульс (количество ударов в 1 минуту, ритм, наполнение, на­пряжение):

На двух руках _________ ___________ левая:_____________ правая: _________________

На двух ногах_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Органы пищеварения:_________________________________________________________

Осмотр полости рта:

• состояние зубов: ______________________________________________________________

• глотание_____________________________________________________________________

• характер рвотных масс ________________________________________________________

• характер стула______________________________ _________________________________

• живот (увеличен в объеме, болезненность, напряжен, пальпация печени и др.):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мочевыделительная система:

• характер мочи (цвет, прозрачность и т. д.):_______________________________________

_____________________________________________________________________________

• частота мочеиспускания, возможность самостоятельно пользоваться туалетом: _______

_____________________________________________________________________________

• симптом Пастернацкого: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Эндокринная система:

• видимое увеличение щитовидной железы _______________________________________

• пучеглазие (выраж., не выраж.) _________________________________________________

Нервная система:

• сон___________________ _____________________________________________________

• тремор ______________________________________________________________________

• нарушение походки ___________________________________________________________

• парезы, параличи ___________________________________________________________

Личная гигиена ( самоуход, с помощью кого) _____________________________________

_____________________________________________________________________________

Особенности питания:

• диета (№ стола) ____________________________________________________________

• питье (ограниченное, обильное, без изменений) _________________________________

• любимые и нелюбимые блюда: ________________________________________________

• особенности приема пищи: ____________________________________________________

• возможность самостоятельного приема пищи: ____________________________________

23. Дополнительные примечания: ________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Выявленные нарушения удовлетворения жизненно важных потребностей:

• дышать

• есть

• пить,

• выделять

• спать, отдыхать

• быть чистым

• одеваться

• раздеваться

• поддерживать T тела

• быть здоровым

• избегать опасности

• двигаться

• общаться

• иметь жизненные ценности

• играть, учиться, работать

Объективное исследование проведено (кем):

Ф, И. О. м/с _______________________________________________________________

Дата, час __________________

Подпись м/с: _______________

Сестринские проблемы (диагнозы) (приоритетные подчеркнуть)

Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 41; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!