Жалобы пациента на момент осмотра

Мои предложения по улучшению качества практики

o Памятка для пациента по профилактике неинфекционных заболеваний

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ	ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Общее состояние:__________ Сознание (ясное, угнетенное, сонлив, отсутствует):_______ Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное):___________ Поведение (адекватное, неадекватное):____________ Тип конструкции (нормастеник, астеник, гиперстеник, осанка, походка):_________________________________________ Выражение лица и глаз (живые, тусклые, ясные, тоскливые): _________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Состояние шеи (пульсация сосудов, щитовидная железа, лимфоузлы)______________ _________________________ Кожные покровы и видимые слизистые (окраска, чистота, влажность, эластичность, п/жировая клетчатка, сыпи)_____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Мышечная система (степень развития, болезненность, тонус, сила, активные и пассивные движения)__________________________________________________________________
ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры___________________ _________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Окраска кожных покровов и слизистых________________ Частота дыхания__________ Глубина дыхания_________ Ритм дыхания ____________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)________________ запах (да, нет) ___________ Грудная клетка участвует в акте дыхания: да нет _________________________ Пальпация грудной клетки (болезненность, голосовое дрожание) Аускультация (характер дыхания, патологические шумы):__________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр и пальпация области сердца, верхушечного толчка____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Пальпация и определение свойств пульса, ритмичности, частоты, наполнения, напряжение, ___________________________________________________________________________ А/Д на обеих руках_______________________________________________________________ Аускультация (точки аускультации, порядок, ритмичность и звучность тонов, Ч.С.С.):____________________________________________________________________
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает__________ _________________________ Погрешности в диете (да, нет)________________________________________________________________________ Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Осмотр полости рта (наличие и количество зубов, налеты на языке, влажность, язвы):______________________________________________ Дополнения/Замечания сестры_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Диета № _________________ ________________________ Рост____________________ Вес_____________________ Должный вес_____________ Суточное потребление жидкости________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) ________________________ Нарушение глотания (да, нет) _____________________ Осмотр живота (конфигурация, участие в акте дыхания, напряжение брюшной стенки, глубокая и поверхностная пальпация, определение болезненности, патологические образования)________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Пальпация и перкуссия печени (перкуссия верхней границы печени, пальпация нижней границы, эластичность, болезненность):____________________________________ ___________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула__________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси___ _________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество_______ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Дополнения/Замечания сестры__________________ __________________________________________________________	Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__________________ Цистостома (да, нет) Осмотр и пальпация с целью выявления отеков____________________________________________ ___________________________________________________________________________ с. Пастернацкого__________ ____________________________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Нервная система: П поведение (адекватное, неадекватное, активное, пассивное)_________________________________________ 2. Эмоции (положительные, отрицательные)_______________________________________ 3. Настроение (приподнятое, угнетено, депрессивное, и др.)_______________________________________________ 4. Нервно-психическое развитие (интеллект, память, мышление и др.)_________________ ___________________________________________________________________________ 5. Адаптация (к болезни, к родственникам, к окружающим)__ __________________________________________________________ Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) ________________________ Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________	Определение поражения оболочек головного мозга (ригидность мышц затылка, с. Брудзинского, Кернига)_________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Определение поражения ЦНС (Ч.М.Н., чувствительность, тонус мышц, рефлексы, активное движение, чувствительность)__________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Спит ночью Да нет Днем Да нет	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация________________________________________________________________________ ________________________________________________ Заботится ли о своей внешности________________ ____________________________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться Дополнения/Замечания сестры ___________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________	Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор Пролежни_________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости)_______________ Слизистые оболочки________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения/Замечания сестры__________________	Температура тела _______________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия_______________ Курение_________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие__________________ ________________________ Отношение к болезни ________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства ______________________ ________________________ Потребность в информации_________________________________________________________________________________________ Боль________________________________________________________________________________________________ Что дает облегчение_______ ___________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры____________________________________________	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие _________________________ _________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ____________________________________________________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью_____________________________________________________________________________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры____________________________________________ ___________________________________________________________________________	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ОБЩЕНИЕ Семейное положение_______ _________________________ Жилищные условия _______ _________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи_____________________________________________ __________________________________________________ Трудности при общении ___________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры_____________________________________________________________________	Сознание _________________________________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память___________________ Зрение (нормальное, нарушено)________________ ____________________________________________________________________________________________________ Слух (нормальный, снижен)______________________________________________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ОТДЫХ И ТРУД Досуг ___________________________________________________________________________ Трудоспособность (сохранена, нет)___________ __________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры_____________________________________________________________________		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Рекомендации пациенту по улучшению качества его жизни

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________