Фактори, що негативно впливають чи можуть вплинути на забезпечення життєдіяльності осіб

Фактори	Підтвердження факту	Джерело інформації (зі слів членів сім’ї, особи, рідних, близького оточення, суб’єктів соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю тощо, на підставі відповідних документів)

1. Відомості про соціально-економічні в т.ч. матеріально-побутові) проблеми
дохід нижче за прожитковий мінімум	так/ні/не відомо\|
Несвоєчасна виплата заробітньої плати	так/ні/не відомо
Втрата роботи	так/ні/не відомо
Безробіття	так/ні/не відомо
Небажання працювати	так/ні/не відомо
Відсутність\втрата документів	так/ні/не відомо
Відсутність державної соціальної допомоги, на яку сім’я має право (у т.ч. невикористання пільг, на які сім’я має право	так/ні/не відомо
низька забезпеченість речами першої необхідності, одягом тощо;	так/ні/не відомо
Вимушена міграція	так/ні/не відомо
Інше(зазначити, що саме)
2. Відомості про соціально-медичні проблеми
( інвалідність батьків/одного з них дитини, особи(за загальним захворюванням. Фізичне порушення,сенсорне порушення,(розлад зору, слуху, тощо)розумова відсталість, розлад психічного здоров’я)	так/ні/не відомо
психічне захворювання батьків/одного з них дитини, особи (за наявності відповідного медичного висновку)	так/ні/не відомо
соціально небезпечні хвороби дитини, особи батьків/одного з них,	так/ні/не відомо
довготривала хвороба батьків/одного з них дитини, особи	так/ні/не відомо
проблема залежності (алкогольна, токсична, наркотична) дитини або батьків/одного з них	так/ні/не відомо
Інше (зазначити, що саме)	так/ні/не відомо
3. Відомості про соціально-педагогічні проблеми
Відсутність у членів сімї\особи навичок самообслуговування (в т.ч. ведення господарства, планування сімейного бюджету тощо	так/ні/не відомо
відсутність професійної підготовки батьків, одного з них \особи	так/ні/не відомо
недостатня увага до дитини, її розвитку батьків, одного з них	так/ні/не відомо
високий рівень зайнятості батьків/працевлаштування батьків у віддаленій місцевості, відсутність часу для виховання дитини	так/ні/не відомо
відсутність навичок адаптації до самостійного життя батьків, одного з них/особи	так/ні/не відомо
Інше (зазначити, що саме)	так/ні/не відомо
4. Відомості про соціально-психологічні проблеми
Конфлікт між батьками та дітьми, конфлікт між дорослими членами сім’ї	так/ні/не відомо
схильність батьків/одного з них/дитини\особи до правопорушень	так/ні/не відомо
Небажання батьків\одного з них отримувати допомогу, покращувати якість життя	так/ні/не відомо
проблеми залежностей (від азартних ігор, релігійної секти, комп’ютера тощо) батьків/одного з них/дитини\особи	так/ні/не відомо
насилля (психологічне, економічне, фізичне, сексуальне тощо)щодо батьків/одного з них/дитини\особи	так/ні/не відомо
міжетнічні конфлікти; міжрелігійні конфлікти	так/ні/не відомо
небажана вагітність; небажана дитина; позашлюбна дитина	так/ні/не відомо
Сім’я перебуває в процесі розлучення	так/ні/не відомо
Інше (зазначити що саме)