Который доживет до 140 лет 8 Страница

Оценка причин, по которым пациент решил проконсультироваться у психиатра — они могут включать манипулятивную попытку получить справку о здоровье для восстановления в школе или избежать судебного преследования, — нередко служит как диагностическим, так и прогностическим целям. Изучение всех этих факторов обычно требует нескольких интервью; порой необходимо вновь и вновь возвращаться к областям сомнений и спутанности и повторно оценивать реакцию пациента на конфронтацию с обманным маневром или с противоречиями.

Другим источником информации является контрперенос, возникающий по отношению к пациентам с выраженным антисоциальным поведением: терапевт может реагировать ощущением спутанности, склоняться либо к некритическому принятию заявлений пациента, либо отвергать их, принимая в переносе параноидную позицию, либо принимать позицию защитной “псевдонейтральности”, говорящей о подспудном обесценивании пациента или желании избежать невыносимых отношений с пациентом, который скрыто атакует самые главные ценности человеческих взаимоотношений. С моей точки зрения, колебание терапевта между параноидной позицией и элементами участия — иными словами, истинная амбивалентность в его реакциях на этих пациентов — является здоровой реакцией. Она помогает терапевту проявлять себя моральным, но не морализующим, честным, но не наивным, конфронтирующим, но не агрессивным. Конфронтация как техническое средство означает тактичное соединение противоречивых или спутанных аспектов повествования пациента, его поведения или его прошлого; это не агрессивное проявление критики или несогласия с пациентом.

Обычно возможность существования серьезного аффективного расстройства отсекается путем внимательного сбора биографических сведений и исследования психического статуса, дополнительную помощь могут оказать психологические тесты, выявляющие психоорганические расстройства, такие как эпилепсия в лобных долях или синдром лимбических долей, проявляющиеся во взрывчатом агрессивном поведении. Они могут также способствовать выявлению атипического шизофренического расстройства, такого как “псевдопсихопатическая шизофрения”. Если антисоциальное поведение развивается в среднем или позднем взрослом возрасте вместе с потерей памяти и высшего абстрактного мышления, необходимо исследовать возможность наличия многих вероятных хронических органических психических расстройств, требующих, в дополнение к психологическому тестированию, неврологических, радиологических исследований и снятия ЭЭГ.

Если не выявлена антисоциальная личность как таковая, то следующей диагностической категорией, которую необходимо рассмотреть, является нарциссическое расстройство личности с синдромом злокачественного нарциссизма или нарциссическая личность с преобладающими пассивно-паразитическими антисоциальными наклонностями.

Злокачественный нарциссизм

Такие пациенты характеризуются типичным нарциссическим расстройством личности, антисоциальным поведением, Эго-синтонным садизмом или характерологически укорененной агрессией и параноидной ориентацией, но, в отличие от антисоциальной личности как таковой, все еще имеют потенциал привязанности и участия к другим людям или ощущение вины; они способны понять наличие у других людей моральных интересов и убеждений, могут иметь реалистическое отношение к собственному прошлому и планировать будущее.

Их эго-синтонный садизм может выражаться в сознательной “идеологии” агрессивного признания собственной правоты, а также (довольно часто) в хронических эго-синтонных суицидальных тенденциях. Эти суицидальные тенденции возникают не в качестве части депрессивного синдрома, но скорее в периоды эмоциональных кризисов или даже на пустом месте, при подспудной (сознательной или бессознательной) фантазии, что лишение себя жизни означает проявление своего превосходства и торжество над обычным страхом боли и смерти. Совершить самоубийство, согласно фантазии таких пациентов, значит установить садистский контроль над окружающими или “покинуть” мир, который, по их мнению, они не в силах контролировать.

Параноидная ориентация таких пациентов (которая психодинамически отражает проекцию ими на других людей собственных неинтегрированных предшественников Супер-Эго) находит свое проявление в восприятии ими окружающих кумирами, врагами или дураками в самом преувеличенном виде. У таких пациентов есть склонность регрессировать к параноидным микропсихотическим эпизодам в процессе интенсивной психотерапии; так, они наиболее ярко иллюстрируют дополнительные функции параноидных и антисоциальных взаимодействий в межличностной области (Jacob­son, 1971b; Kernberg, 1984). Некоторые из них могут демонстрировать рационализированное антисоциальное поведение (например, вожаки садистских банд или террористических групп). Идеализированный образ самого себя и эго-синтонная садистская, самообслуживающая идеология рационализируют антисоциальное поведение и могут сосуществовать со способностью испытывать привязанность к своим товарищам.

Нарциссические расстройства личности

с антисоциальным поведением

Такие пациенты проявляют различные виды антисоциального поведения, в основном пассивно-паразитического типа, и признаки автономного морального поведения в некоторых сферах и бессовестной эксплуатации в других. Они не демонстрируют эго-синтонного садизма, направленной на себя агрессии или явной параноидной ориентации, типичных для злокачественного нарциссизма. Они обладают способностью к переживанию вины, участия и привязанности к другим людям и адекватное восприятие прошлого, они могут реалистически оценивать и планировать будущее; в некоторых случаях то, что выглядит как антисоциальное поведение, является просто проявлением неспособности к глубокой привязанности в длительных отношениях. Здесь распространены нарциссические типы сексуального промискуитета, безответственности в работе, эмоциональной или финансовой эксплуатации других людей, хотя эти пациенты все еще способны в некоторых случаях заботиться об окружающих и принимать обычную социальную ответственность в более дистантных межличностных взаимодействиях.

Другие тяжелые расстройства личности

с антисоциальными чертами

Следующий уровень патологии с менее негативными прогностическими и терапевтическими характеристиками — антисоциальное по­ведение при других, не нарциссических расстройствах личности. Это пациенты с пограничной организацией личности и непатологи­ческим нарциссизмом. Типичными примерами являются инфантильное, сценическое, истероидное расстройства или расстройства личности типа 3 и 4 по Зетцель (не путать с истериче­ской личностью как таковой; см. гл. 4) и параноидное расстройство личности: это два наиболее частых расстройства личности данной группы, когда проявляется антисоциальное поведение. При инфантильной личности нередко встречается “pseudologia fantastica”; “параноидный зуд предательства” (Jacobson, 1971a) иллюстрирует вероломство в контексте паранойи. По моему опыту, большинство пациентов, склонных к выдумкам и обману, проявляющих психологиче­ские или соматические симптомы, патологическую страсть к игре, клептоманию, пироманию и симуляцию, если у них отсутствует типичное нарциссическое расстройство личности, образуют часть этой группы расстройств личности с антисоциальными чертами.

Невротическое расстройство личности

с антисоциальными чертами

Здесь мы встречаем описанных Фрейдом (1916) преступников из (бессознательного) чувства вины. Эти пациенты представляют большой клинический интерес благодаря их иногда драматически антисоциальному поведению, возникающему в контексте невротической организации личности, и имеют блестящий прогноз для психотерапевтического и психоаналитического лечения.

Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством личности ворует мелкие предметы из общественных мест, где работает, подвергая себя унизительному риску быть пойманным и уволенным. К счастью, тонкая психиатрическая оценка, сделанная коллегой, дает нам информацию, оберегающую будущее этого пациента после начала лечения. Хотя такие случаи относительно редки, громадная разница между их прогнозом и прогнозом групп пациентов, упомянутых выше, требует внимательного исследования структуры личности в каждом случае антисоциального поведения.

Антисоциальное поведение

как часть симптоматического невроза

К этой категории относится случайное антисоциальное поведение как часть подросткового бунтарства, нарушения адаптации или при наличии во многих случаях способствующего этому социального окружения, облегчающего перевод психических конфликтов в антисоциальное поведение.

Диссоциальная реакция

Это клинически относительно редкий синдром нормальной или невротической адаптации к аномальным социальной среде или подгруппе. Согласно клинической практике, большинство таких пациентов проявляют какой-либо тип расстройства личности, облегчающий их некритическую адаптацию к социальной подгруппе с антисоциальным поведением.

Прогностическая и терапевтическая оценка

Лечение антисоциального поведения является в своей основе психотерапевтическим, за исключением, конечно, случаев, когда это поведение возникает в контексте органического поражения мозга или психотического заболевания. Степени тяжести антисоциального поведения, описанные мной, соответствуют прогнозу для психотерапевтического лечения. Первый уровень, антисоциальное расстройство личности как таковое, имеет наименее благоприятный прогноз, так как практически никто из этих пациентов не реагирует на традиционные психотерапевтические подходы. Лечение антисоциального расстройства личности в детстве — “расстройства поведения”, по DSM-III-R — имеет, однако, более благоприятный прогноз и дает обнадеживающие результаты при лечении этих детей в специализированных центрах-интернатах (Diatkine, 1983). “Несоциализированное агрессивное расстройство поведения” имеет, кажется, наименее благоприятный прогноз. Этот диагноз соответствует тому, что называется “одиночным агрессивным типом”, по DSM-III-R.

Если говорить о взрослых пациентах, результаты амбулаторной психотерапии с антисоциальными расстройствами личности является весьма обескураживающими. Я считаю, что пока слишком рано делать заключение, является ли лечение подобных пациентов в рамках терапевтического сообщества эффективным в долгосрочном плане. Длительное стационарное лечение в специализированных закрытых больницах или в тюремной системе, возможно, является эффективным в некоторых случаях, особенно если твердый и не поддающийся коррупции внешний контроль за режимом сочетается с возможностью групповой терапии в группах, составленных из пациентов-заключенных (Reid, 1981).

Первой задачей при оценке пациентов с антисоциальным поведением в обычных амбулаторных условиях является описанная выше тщательная постановка дифференциального диагноза, а затем — отделение прогностически более благоприятных расстройств личности от антисоциальной личности как таковой. Второй задачей становится защита непосредственного социального окружения пациента от последствий его поведения, помощь членам его семьи в защите себя, и тактичное, но открытое сообщение семье всей информации и заключений относительно природы этой психопатологии и ее прогноза. Тот факт, что, как указывают многие исследователи и клиницисты, антисоциальное расстройство личности имеет тенденцию к угасанию в среднем и старшем возрасте, может подать некоторую отдаленную надежду или, по крайней мере, некоторое утешение семье (Glueck and Glueck, 1943).

Третьей задачей является создание реалистических условий для возможной попытки лечения путем устранения всех вторичных выгод лечения, например избегания уголовного преследования или продолжающейся паразитической зависимости от родителей или других систем социальной поддержки.

Прогноз лечения злокачественного нарциссизма, хотя и сдержанный, значительно лучше, чем для антисоциальной личности как таковой; в ходе интенсивной, длительной психоаналитической психотерапии некоторые из этих пациентов достигают постепенного преобразования своего антисоциального поведения и соответствующего ему манипулятивного, эксплуатирующего поведения в переносе в преимущественно параноидные сопротивления. Такие параноидные сопротивления могут даже вести к параноидному трансферентному психозу, но также, если подобная регрессия контейнируется и удерживается в психотерапии, к последующему постепенному преобразованию в более обычный перенос, характерный для тяжелых нарциссических расстройств личности. Одним из возможных ограничений таких лечебных попыток могут стать пациенты, чье агрессивное поведение является потенциально угрожающим для окружающих, включая психотерапевта. Возможность опасного насилия, связанного с выраженно параноидной трансферентной реакцией, следует оценить до начала интенсивной психотерапии.

Лечение пациентов с нарциссической личностью и антисоциальными чертами может следовать привычными шагами интенсивной психотерапии для этого расстройства личности. Таким пациентам обычно показана психоаналитическая психотерапия, а не психоанализ как таковой, что также справедливо и для других тяжелых расстройств личности с антисоциальными чертами. Для пациентов с антисоциальным поведением как проявлением бессознательной вины (т.е. с невротической организацией личности) показано психоаналитическое лечение.

Психодинамика злокачественного нарциссизма

и антисоциальной личности

С моей точки зрения, психодинамические находки относительно пациентов со злокачественным нарциссизмом открывают путь к психоаналитическому пониманию интрапсихической структуры и внутреннего мира объектных отношений антисоциальной личности как таковой.

Перенос пациентов со злокачественным нарциссизмом отражает как нарушения в раннем формировании Супер-Эго, так и неспособность консолидировать целостные объектные отношения в контексте интеграции идентичности Эго. По сути дела, эти пациенты находятся под властью наиболее ранних садистких предшественников Супер-Эго, которые не нейтрализуются впоследствии идеализированными предшественниками Супер-Эго; следовательно, блокируется интеграция Супер-Эго, и более реалистические интроекты Супер-Эго эдипова периода в основном недоступны. Реалистические ожидания или торможения со стороны родительских объектов или обесцениваются, или преобразуются в персекуторные угрозы. Такие пациенты производят впечатление, что их мир объектных отношений претерпел злокачественное превращение, что привело к обесцениванию и садистскому порабощению потенциально хороших интернализованных объектных отношений со стороны интегрированного, но при этом жестокого, всемогущего и безумного “Я” (Rosenfeld, 1971). Это патологически грандиозное и садистское “Я” принимает в себя садистские предшественники Супер-Эго, поглощает всю агрессию и преобразует то, что иначе было бы садистскими компонентами Супер-Эго, в аномальную структуру “Я”, которая затем воинственно противодействует интернализации более поздних, реалистических компонентов Супер-Эго.

Такие пациенты воспринимают внешние объекты как всемогущие и жестокие. Они чувствуют, что любящие, взаимно удовлетворяющие объектные отношения не просто могут быть легко разрушены, но и содержат в себе семена нападок со стороны всемогущего, жестокого объекта. Единственным путем для выживания становится полное подчинение. Следующим шагом является идентификация с объектом, дающая субъекту чувство силы, свободы от страха и ощущения, что единственный путь к вступлению в отношения с другими людьми — это удовлетворение собственной агрессии. Альтернативным путем является принятие фальшивого, циничного способа общения, полностью отрицающего важность объектных отношений, превращение в невинного наблюдателя, а не идентификация с жестоким тираном или мазохистское подчинение ему.

Мой ограниченный опыт попыток психодинамического исследования пациентов с антисоциальной личностью как таковой, наряду с данными, полученными при интенсивной психотерапии или психоанализе пациентов со злокачественным нарциссизмом, привели меня к выдвижению следующих пробных соображений.

Такие пациенты сообщают, что переживали жестокую агрессию со стороны родительских объектов и часто рассказывают о том, как наблюдали, так и сами переживали насилие в раннем детстве. Они также признаются, что полностью убеждены в бессилии любых хороших объектных отношений: хорошие люди являются, по их мнению, слабыми и ненадежными, и пациенты проявляют презрение к тем, кого предварительно воспринимают в качестве потенциально хороших объектов. Сильные же, наоборот, необходимы для выживания, но они также ненадежны и несомненно являются садистами. Боль зависимости от сильного, отчаянно необходимого, но садистского родительского объекта превращается в ярость и выражается как ярость — в основном проецируемая, — таким образом и далее преувеличивая садистский образ сильных плохих объектов, которые становятся могучими садистскими тиранами. В этом мире, напоминающем “1984” Джорджа Оруэлла (Orwell, 1949), агрессия является преобладающей, но непредсказуемой, и эта непредсказуемость предрешает подчинение садистскому тирану и препятствует пациенту в идеализации садистской системы ценностей агрессора.

Такая невозможность достигнуть какой-либо идеализации объектов отличает антисоциальную личность как таковую от “самооправдывающейся” агрессии пациентов со злокачественным нарциссизмом, которые по крайней мере нашли некоторую возможность сочетания садизма и идеализации, идентифицируя себя с идеализированным, жестоким тираном. Невозможность идеализации также препятствует антисоциальным пациентам при попытках мазохистского подчинения предсказуемому, хотя и садистскому авторитету. Пациент глубоко и полностью убежден, что только его собственная сила является надежной и что удовольствие садистского контроля является единственной альтернативой страданию и разрушению слабого. В таком мире существует необходимость (перефразируя Поля Парена (Parin, 1971)) “пугать соседа, как пугаешь себя самого” и обесценивать все ослабляющие тебя связи с окружающими.

До этого я сосредоточивался в основном на агрессивном антисоциальном расстройстве личности. Пассивно-паразитическое антисоциальное расстройство личности, наоборот, находит путь к удовлетворению, минуя садистскую власть, путем отрицания значимости всех объектных отношений и регрессивной идеализации удовлетворения рецептивно-зависимых потребностей — в пище, вещах, деньгах, сексе, привилегиях — и в символической власти, получаемой над окружающими путем получения от них такого удовлетворения. Получить необходимые припасы, игнорируя других как личностей и защищая себя от мстящего наказания, становится смыслом жизни. Есть, испражняться, спать, заниматься сексом, чувствовать возбуждение, не будучи обнаруженным со стороны окружающего опасного, хотя и безличного мира — все это создает особый способ адаптации к жизни, даже если это адаптация волка, замаскировавшегося для жизни среди овец в реальном страхе перед также замаскировавшимися другими волками, против которых и возникает защитная “овечья шкура”. Подобная психологическая структура позволяет отрицать агрессию и преобразовывать ее в бесстыдную эксплуатацию.

У пациентов со злокачественным нарциссизмом некоторые идеализированные предшественники Супер-Эго были все же включены в насыщенное агрессией, патологически грандиозное “Я”, что облегчило по крайней мере консолидацию чувства “Я”, преемственности “Я” во времени и посредством проекции так же ощущение стабильности и предсказуемости мира сильных и опасных других людей. Патологический нарциссизм, эго-синтонная грандиозность, антисоциальное поведение и параноидный настрой этих пациентов позволяют им контролировать внутренний мир своих объектных отношений. Это же патологически грандиозное “Я” одновременно защищает их от невыносимых конфликтов, связанных с примитивной завистью, которые мучают менее защищенных нарциссических личностей. Антисоциальная личность как таковая, напротив, защищена от яростной зависти только агрессивным, насильственным присвоением чужого или пассивно-паразитической эксплуатацией окружающих.

Зиновьев (Zinoviev, 1984) провел исследование социальных групп и институтов при тоталитарных политических режимах, где образ морального авторитета проецируется на высшую иерархию системы как на внешние “преследующие” фигуры. Зиновьев подчеркивает общее социальное разложение как последствие такой социальной структуры, которое влияет на общественное поведение больших сегментов населения. Данное им драматическое описание общего разложения общественной жизни в данных обстоятельствах иллюстрирует зависимость морального поведения индивида от окружающей его социальной структуры. Милгрэм (Milgram, 1963) в своих знаменитых экспериментах показал, как некритическое подчинение авторитету может легко привести к свободному от чувства вины участию в садистском поведении даже у людей с высоким уровнем психологической организации и в атмосфере социальной свободы. Реальность антисоциальной личности — это кошмар нормального человека; реальность нормального человека — это кошмар для психопата.

Часть III

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЛОЖЕНИЯ

ТЕОРИИ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ

6. ТЕОРИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ

В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Первое, что я хотел бы отметить — психоаналитическая техника, основанная на эго-психологии — теории объектных отношений, базируется на том положении, что аффекты занимают центральное место в психоаналитической ситуации.

Вслед за Фенихелем (Fenichel, 1941), я считаю, что экономические, динамические и структурные факторы обеспечивают нас оптимальными критериями для определения, когда, что и как интерпретировать в бессознательных конфликтах пациента, их защитных и импульсных аспектах и, я бы добавил, в бессознательных интернализованных объектных отношениях, в которые они включены. Экономическим критерием материала, подлежащего интерпретации в рамках каждой психоаналитической сессии или каждого сегмента сессии, является связь материала с доминирующей аффективной диспозицией пациента. Эта диспозиция, или аффективное состояние, не обязательно является сознательной и может быть выведена из свободных ассоциаций пациента, его невербального поведения и общей атмосферы, создаваемой смесью переноса пациента и контрпереноса аналитика.

Это аффективное состояние всегда сигнализирует об активации бессознательных объектных отношений между аспектом “Я”-репрезентации и соответствующей объект-репрезентацией пациента. А конфликт между импульсом и защитой отражается в конфликте между защитно активируемыми и импульсивно-захваченными, отвергаемыми интернализованными объектными отношениями. Бессознательная фантазия, бессознательные желания и страхи, активирующиеся на сеансе, отражают эти интернализованные объектные отношения.

Я считаю, что репрезентация “Я”, репрезентация объекта и аффективное состояние, их связывающее, являются главными элементами психической структуры, подлежащей психоаналитическому исследованию. Сексуальные и агрессивные влечения всегда возникают в контексте интернализованных объектных отношений, организованных аффективными состояниями, о чем, в то же самое время, сигнализируют эти (иерархически вышестоящие) влечения. Говоря иными словами, если, согласно Фрейду (Freud, 1915а), единственное знание, которое мы получаем о влечениях, исходит от их психических репрезентаций и аффектов, то это репрезентации “Я” и объекта, связанные доминирующим аффективным состоянием.

На практике мой подход требует в начале каждой сессии воздерживаться от интервенции до тех пор, пока вербальные коммуникации пациента и его невербальное поведение, общая эмоциональная атмосфера и мой контрперенос не наведут меня на доминирующую аффективную тему. Существуют, конечно, случаи, когда аналитик ощущает сильное внутреннее давление для интерпретативного вмешательства на основе того, что случилось на предыдущей сессии, или в качестве реакции на вопрос, который, как кажется, является неотложным для пациента, или следуя информации из внешних источников. Настойчивость аналитика во внутреннем исследовании этого давления, так же как и новая информация, предоставляемая пациентом на этой сессии, позволяют постепенно отсортировать то, что в данный момент является аффективно доминирующим.

В связи с этим можно поставить под вопрос данную Бионом (Bion, 1967) рекомендацию, чтобы аналитик действовал “без памяти и желания”. “Память” аналитика в начале сеанса может быть тем, что ему необходимо оценить, а не удалить из сознания; а сильные желания повлиять на пациента в определенном направлении (“желание”) могут отражать контрперенос аналитика. Все эти соображения помогают нам определить, что, с экономической (т.е. аффективной) точки зрения, доминирует на сеансе.

Доминирующее объектное отношение,

аффективное содержание и анализ переноса

Психоаналитическая “рамка” (регулярность сеансов, временная и пространственная организация занятий, правило свободных ассоциаций пациента, воздержание и техническая нейтральность аналитика) создает сцену для потенциально “реальных”, “объективных” или “нормальных” объектных отношений. Такое отношение включает аналитика как заинтересованного, объективного, но участливого и сочувствующего слушателя, уважающего автономию пациента, и пациента как ожидающего помощи в большем понимании своих бессознательных конфликтов. Данное реалистическое отношение, основанное на осознании пациентом аналитика как знающего, доброжелательного, участливого и не судящего, облегчает развитие психоаналитического процесса. Это, без сомнения, включает реалистическое осознание пациентом личностных особенностей аналитика, проявляющихся в их взаимодействии.

В данном процессе пациент способен регрессировать, что является следствием интерпретации защит, которые обычно защищают его от подобной регрессии. Процесс регрессии изменяет природу объектных отношений с “реалистических” на контролируемые доминирующей констелляцией переноса-контрпереноса, в рамках которой заключены защитные и импульсные аспекты бессознательных конфликтов пациента. Это бессознательное объектное отношение в переносе находится под контролем аффективной диспозиции, которая отличается от первоначального “объективного” ощущения безопасности, исходящего из “реальных” объектных отношений, определяемых психоаналитической рамкой.

Любая конкретная психоаналитическая ситуация может, таким образом, включать: 1) остатки “объективных” объектных отношений, определяемых психоаналитической рамкой; 2) объектное отношение, соответствующее преобладающему переносу; 3) объектное отношение, соответствующее теме, аффективно доминирующей на сеансе. На практике объектные отношения, отражающиеся в доминирующем аффекте, обычно совпадают с объектными отношениями, доминирующими в переносе; это облегчает решение аналитика интерпретировать аффективно доминантный материал, возникающий в переносе. Иногда, однако, аффективно доминантное объектное отношение относится к ситуации вне переноса, коммуницируемой посредством того, что пациент говорит или делает. Или, возможно, на фоне определенной привычной трансферентной диспозиции, острый конфликт в жизни пациента активирует другое аффективно заряженное объектное отношение, которое может временно доминировать на сеансе. Здесь аффективное доминирование берет верх над доминирующим переносом в определении интерпретации аналитика.

Иногда пациент может представить материал, касающийся его отношений с кем-либо еще, и аналитик, пытаясь прояснить эти отношения, может обнаружить, что аспект переноса заметно вмешивается в процесс коммуникации. Теперь возникает трансферентное сопротивление как барьер против полного исследования того, что первоначально казалось внешним для переноса вопросом. Аффективная доминанта сдвигается с другой темы на сам перенос, и это требует от аналитика фокусировки своих интерпретаций на переносе, перед тем как переходить к другой теме. У пациентов с тяжелой патологией характера, особенно с сильными нарциссическими, параноидными и шизоидными чертами личности, проникновение трансферентных сопротивлений может быть столь сильным, что, по практическим соображениям, весь материал немедленно резонирует с доминирующими темами переноса.

Кроме того, существуют пациенты, особенно с нарциссической патологией характера, у которых мощные сопротивления против доминирующего паттерна переноса также ослабляют первоначальное “объективное” объектное отношение; как будто бы отношения между двумя людьми в одной и той же комнате становятся безличными. Нет никаких знаков аффективно заряженных отношений, все коммуникации кажутся механическими, неживыми, даже дегуманизированными. Эти условия, как мне кажется, подразумевались Винникотом (Winnicott, 1971, р. 103) в его описании психического “пространства” между пациентом и аналитиком, пространства, в котором возникают аффективно-насыщенные фантазии, пространства фантазийных эмоциональных отношений, которое мы принимаем как само собой разумеющееся при психоанализе невротических пациентов. (Для более подробного обсуждения этого вопроса, см. главу 9.) Интуитивная оценка аналитиком данного пространства посредством контрпереноса создает “третий канал” коммуникации в переносе. (“Первый канал” соответствует сообщению пациентом своих субъективных переживаний; “второй канал” — это наблюдение аналитиком невербального поведения пациента). Если происходит постоянное уничтожение такого психического пространства, это может потребовать систематического анализа. С исчезновением аналитического пространства доминирующая аффективная тема становится заметной благодаря его отсутствию. То, что отсутствует, это на самом деле очень даже присутствующая защита (имплицитное, фантазийное объектное отношение) от направленного на аналитика импульса, и это то, что должно быть проинтерпретировано.

Дата добавления: 2017-02-01; Просмотров: 74; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!